J. Bras. Nefrol. 2009;31(2):96-9.
Análise química do cálculo em pacientes portadores de litíase do trato urinário
Resumo:
Introdução: Nefrolitíase é uma doença multifatorial que se relaciona com desordens genéticas e fatores ambientais. Cálculos são mais comuns em adultos e são associados com diversas desordens metabólicas. Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns. O objetivo deste estudo é realizar a análise química dos cálculos urinários em nossa região. Materiais e Métodos: Realizamos um estudo retrospectivo em 1.342 pacientes com evidência recente de formação de litíase urinária. A investigação laboratorial consistiu da análise química dos cálculos que estiveram disponíveis. Resultados: Foram atendidos 1.342 pacientes com nefrolitíase, sendo que somente 109 (8,1%) foram submetidos à análise química do cálculo. Nestes, a idade média era de 38,9 ± 13,4 anos, sendo 55 (50,5%) do sexo masculino. História familiar positiva ocorreu em 65% dos casos. Cálculos de oxalato de cálcio foram encontrados em 87% dos casos analisados. Hipercalciúria foi o distúrbio metabólico mais encontrado nos pacientes com cálculos de oxalato de cálcio (60%). Conclusões: A análise química do cálculo mostrou que o oxalato de cálcio é o constituinte mais encontrado em nossa região, e estes dados estão de acordo com a literatura.
Descritores: nefrolitíase, composição do cálculo.
Abstract:
Introduction: Nephrolithiasis is a multifactorial disease and it has relation with genetic disorders and environmental factors. Stones are most common in adults and are associated with several metabolic disorders. Calcium oxalate is the most common type of stone. The objective of this study is to evaluate chemical analysis of calculi in our region. Methods: We made a retrospective study on 1,342 patients with evidence of recent formation of renal stones. Laboratory investigation included chemical analysis when the stones were available. Results: 1,342 patients with nephrolithiasis were consulted, among whom only 109 (8.1%) were submitted to chemical analysis of stones. Mean age of those patients were 38.9+13.4 years, and 55 (50.5%) were male. Familial history occurred in 65% of the cases. Calcium oxalate stones were found in 87% of the cases. Hypercalciuria and hyperuricosuria were the most associated metabolic disturb in patients with calcium oxalate and uric acid in the stones (60%). Conclusions: Chemical analysis has demonstrated that calcium oxalate is the most common component found in our region, according to the literature.
Descriptors: nephrolithiasis, stone composition.
INTRODUÇÃO
Nefrolitíase é uma doença de alta prevalência, que afeta principalmente adultos entre 20 e 60 anos de idade.1,2 Acredita-se que até 12% da população sofrerá com um episódio de nefrolitíase durante a vida e, dependendo do tipo de cálculo, mais de 50% destes terão recorrência dentro de 10 anos.2,3,4,5,6,7 A raça branca é a mais acometida.2,8 A formação de cálculos é ligada a fatores hereditários, bem como ambientais, incluindo região geográfica, clima, sedentarismo, hábitos dietéticos e condição socioeconômica.2 Quanto ao gênero, acredita-se que o masculino seja o mais afetado, tendo ocorrido uma diminuição proporcional na prevalência da nefrolitíase em relação ao feminino.2,9,10
A composição da urina é um fator importante na formação de cristais. Um desbalanço entre fatores promotores e inibidores da cristalização é responsável pela nucleação e posterior crescimento do cálculo.4,11,12 Estados de supersaturação conhecidos são: hipercalciúria, hiperfosfatúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria e cistinúria. A hipocitratúria é o principal estado de deficiência de inibidor da cristalização. Outros fatores que influenciam na formação do cálculo são alterações do pH e/ou redução do volume urinário.2,13
O principal constituinte químico encontrado nos cálculos renais foi o oxalato de cálcio, como mostram diversos autores.1,2,3,14 Cálculos de oxalato de cálcio e de ácido úrico são mais frequentes no gênero masculino, enquanto fosfato de cálcio e estruvita o são no feminino.1 A análise química do cálculo renal é diagnóstica nos casos de cistinúria e cálculos secundários à infecção urinária1,8 O objetivo deste trabalho foi mostrar a prevalência dos principais constituintes químicos encontrados em cálculos urinários de pacientes com nefrolitíase na região oeste do estado do Paraná.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UNIOESTE. Foram levantados os prontuários de pacientes com evidência de litíase urinária nos últimos seis meses, no período de dezembro de 2001 a dezembro de 2008, sendo realizados os seguintes exames laboratoriais de rotina: sumário de urina, cistinúria qualitativa, determinação em urina de 24 horas (três amostras) de oxalato, citrato, cálcio, sódio e acido úrico, além de dosagens séricas de creatinina, cálcio, acido úrico e paratormônio. Os métodos laboratoriais empregados e os valores de referência adotados para amostras de urina de 24 horas foram: cálcio: método de espectrofotometria de absorção atômica (< 4,0 mg/kg); ácido úrico: método enzimático da uricase (> 15 mg/kg); citrato: método enzimático da citrato-liase (> 320 mg). Para as dosagens plasmáticas, os métodos utilizados foram: cálcio: método colorimétrico (8,5-10,5 mg/dL); ácido úrico: método colorimétrico da uricase (2,0 a 7,0 mg/dL); creatinina: método do picrato alcalino (0,7 a 1,4 mg/dL); e paratormônio: ensaio da molécula intacta. Para o teste da cistinúria qualitativa: teste do nitroprussiato de sódio. A análise química dos cálculos renais foi realizada quando o mesmo esteve disponível.
O método utilizado para a análise química dos cálculos, preconizado pelo fabricante de reagentes Bioclin® está descrito a seguir:
1. Preparo da amostra a ser analisada: Pulverizar o cálculo. Transferir uma pequena quantidade (40-50 mg) do pó, homogêneo, para um tubo de ensaio 13 × 100 mm e adicionar 10 gotas do reagente nº 5 + 10 gotas de água destilada ou deionizada. Aquecer em banho-maria 56ºC por 5 minutos, agitando o tubo 2 por 3 vezes durante esse período. Centrifugar a 3000 rpm por 3 minutos. Transferir todo o sobrenadante para outro tubo de 13 ×100 mm; marcá-lo com a letra S (para ser utilizado na etapa 3) e marcar o tubo contendo o precipitado a letra P (para ser utilizado na etapa 2).
Análise do precipitado: Carbonato: Ao tubo marcado com a letra P adicionar 10 gotas de reagente nº 1, observando simultaneamente se houve desprendimento de gás. Em caso afirmativo, o teste é positivo para carbonato. Adicionar em seguida 10 gotas de água destilada e homogeneizar. Aquecer o tubo em chama direta até o primeiro sinal de ebulição. Deixar esfriar. Esta solução servirá de amostra (amostra P) para pesquisa de oxalato, cálcio e magnésio descritos abaixo. Oxalato: 0,1 mL da amostra P + 3 gotas de reagente nº 2. A formação de turvação intensa ou precipitado branco indica a presença de oxalato. Cálcio: 0,1 mL da amostra P + 5 gotas de reagente nº 6. A formação de precipitado branco indica a presença de cálcio. Magnésio: Transferir 0,02 mL da amostra P para um Erlenmeyer e adicionar 20 mL de água destilada ou deionizada. Adicionar a esta solução 1 gota de reagente nº 5. Homogeneizar. Esta será a amostra diluída. Utilizar um tubo de ensaio 12 × 75 mm e adicionar 7 gotas do reagente nº 7 + 10 gotas do reagente nº 8. Homogeneizar. Adicionar 0,05 mL da amostra diluída e homogeneizar. O aparecimento de cor violácea indica a presença de magnésio.
Análise do sobrenadante: Urato: Transferir 0,1 mL do sobrenadante da etapa B.1 para um tubo de ensaio 12 × 75 mm. Adicionar 5 gotas do reagente nº 10 e 5 gotas do reagente nº 11. O aparecimento de cor azul intensa indica a presença de urato. Cistina: Transferir 0,1 mL do sobrenadante da etapa B.1 para um tubo de ensaio 12 × 75 mm. Adicionar 1 gota do reagente nº 12 e 1 gota do reagente nº 13. Aguardar 5 minutos. Adicionar 2 gotas do reagente nº 14. O aparecimento de cor vermelha intensa indica a presença de cistina. Nota: A cor formada desaparece rapidamente. Cuidado ao manipular o reagente nº 13. Contém cianeto. Amônio: Transferir 0,1 mL do sobrenadante da etapa B.1 para um tubo de ensaio 12 × 75 mm. Adicionar 10 gotas de água destilada ou deionizada. Homogeneizar. Adicionar 5 gotas do reagente nº 9. A formação de precipitado laranja-amarelo indica a presença de amônio. Nota: A cor formada pode adquirir uma tonalidade escura caso haja um teor elevado de amônio na amostra. Fosfato: Transferir 0,1 mL do sobrenadante da etapa B.1 para um tubo de ensaio 12 × 75 mm. Adicionar 1 mL de água deionizada ou destilada + 1 gota do reagente nº 1. Homogeneizar. Adicionar duas gotas do reagente nº 3. Homogeneizar. Adicionar 2 gotas do reagente nº 4. Deixar em repouso 2 minutos e adicionar 2 gotas do reagente nº 5. O aparecimento da cor azul indica a presença de fosfato.
Os dados foram armazenados em banco de dados do Microsoft Excel e analisados por meio de estatísticas descritivas: média aritmética, desvio-padrão, valores mínimo e máximo e frequência bruta e percentual.
RESULTADOS
Foram submetidos à investigação da análise química do cálculo 109 pacientes, correspondendo a 8,1% do total de casos atendidos para investigação metabólica de nefrolitíase. A idade média deles foi de 38,9 ± 13,4 anos (variando de 5 a 77 anos). Quanto ao gênero, 55 (50,5%) eram do sexo masculino. Em relação à história familiar, em 100 pacientes obtivemos essa informação, sendo positiva em 65 dos casos (65%).
Quanto à análise química do cálculo, 95 pacientes (87,2%) apresentaram oxalato de cálcio, sendo este o constituinte mais frequente. A Tabela 1 apresenta os resultados da análise química dos cálculos encontrados. No que tange aos resultados da investigação metabólica nos pacientes que realizaram a análise química, dentre aqueles com cálculos de oxalato de cálcio ou de ácido úrico, hipercalciúria e hiperuricosúria foram os distúrbios metabólicos mais comuns.
DISCUSSÃO
Neste estudo foram atendidos 1.342 pacientes com nefrolitíase, dos quais 109 realizaram a análise química dos cálculos. Oxalato de cálcio foi o constituinte químico mais prevalente, sendo este dado observado em outras regiões e corroborado pela literatura.2,3
A formação de cálculos urinários pode afetar de 5% a 12% da população. Várias alterações metabólicas têm sido identificadas na urina de doentes com nefrolitíase recorrente idiopática, notadamente hipercalciúria, hiperoxalúria, hipocitratúria e hiperuricosúria, dentre outras. Essas alterações dependem de uma complexa relação entre fatores genéticos e ambientais.15 Dados de literatura demonstraram que, entre os portadores de litíase urinária, 40% apresentaram hipercalciúria como fator etiopatogênico.16
Cálculos de oxalato de cálcio são mais frequentes que os de fosfato de cálcio. O fator fisiopatológico mais importante para a formação desses cálculos é a hipercalciúria, sendo um defeito em pelo menos um dos seguintes órgãos: rins, ossos ou intestino. A hipercalciúria aumenta a saturação e a cristalização dos sais de cálcio e reduz a citratúria.17,18,19 Em estudos anteriores realizados por nós, a hipercalciúria foi o distúrbio metabólico mais prevalente em nosso meio,20, 21 porém, até o nosso conhecimento, não havia sido realizado estudo avaliando a prevalência dos constituintes químicos dos cálculos urinários na região oeste do Paraná.
O principal constituinte químico encontrado nos cálculos renais é o oxalato de cálcio.1 Baker et.al 22 encontraram a prevalência de 68% de oxalato de cálcio nos cálculos urinários estudados em sua série. Cálculos de oxalato de cálcio e ácido úrico são mais frequentes no gênero masculino, enquanto fosfato de cálcio e estruvita o são no feminino.1,3,23
A composição da urina é um fator importante na formação de cristais. Um desbalanço entre fatores promotores e fatores inibidores da cristalização é responsável pela nucleação e posterior crescimento do cálculo.3,24 Estados de supersaturação conhecidos são: hipercalciúria, hiperfosfatúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria e cistinúria. A hipocitratúria é o principal estado de deficiência de inibidor da cristalização. Outros fatores que influenciam na formação do cálculo são alterações do pH e/ou redução do volume urinários.3,4
A interação entre as células tubulares renais, os cristais de oxalato de cálcio e os íons oxalato é um evento precoce na litogênese. A urina contém íons, glicoproteínas e glicosaminoglicanos que inibem o processo de cristalização e protegem o rim contra a litogênese. As células do epitélio tubular renal são os alvos principais dos efeitos induzidos pela hiperoxalúria e pela incorporação de cristais de oxalato de cálcio. Uma vez que o dano às células tubulares predispõe a nucleação, talvez o aumento na síntese de glicosaminoglicanos proteja o epitélio tubular contra a adesão dos cristais e o efeito tóxico da hiperoxalúria, o que poderia limitar a formação do cálculo renal.25
Este trabalho serviu de base para o conhecimento da composição química dos cálculos urinários em pacientes portadores de nefrolitíase na região oeste do Paraná.
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1. Disciplina de Nefrologia do Curso de Medicina da UNIOESTE
2. Curso de Farmácia da UNIOESTE
3. Curso de Medicina da UNIOESTE
Correspondência para:
Luis Alberto Batista Peres
R. São Paulo, 769/901 – Centro
Cascavel – Paraná – CEP: 85801-020
Fax: (45) 3327 3413
E-mail: peres@certto.com.br
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Data de submissão: 21/1/20099
Data de aprovação: 15/5/2009
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