J. Bras. Nefrol. 2009;31(2):163-6.

Estudo piloto sobre a avaliação da periodontite crônica em pacientes com doença renal crônica

Jéssica do Amaral Bastos, Eduardo Machado Vilela, Luiz Carlos Ferreira de Andrade, Cláudio Galuppo Diniz, Vânia Lúcia da Silva, Alfredo Chaoubah, Edson José de Carvalho Magacho, Marcus Gomes Bastos

Resumo:

Introdução: Periodontite crônica (PC) é uma infecção bacteriana dos tecidos de suporte, encontrada na placa dental subgengival, e pode determinar uma resposta inflamatória sistêmica. Objetivo: Avaliar a ocorrência de PC em pacientes com doença renal crônica (DRC) pré-dialítica. Material e Métodos: O estagiamento da DRC baseou-se no Kidney Disease Outcome Quality Initiative da National Kidney Foundation. A filtração glomerular (FG) foi estimada pela equação da Modification of Diet in Renal Disease a partir da creatinina plasmática. A resposta inflamatória foi determinada pela proteína C-reativa (PCR) em 30 pacientes, divididos em três grupos: o grupo 1 (G1), composto de seis pacientes com PC e sem DRC, grupo 2 (G2), composto de 19 pacientes com PC localizada e DRC, e o grupo 3 (G3), composto de cinco pacientes com PC generalizada e DRC. A gravidade da PC baseou-se na profundidade de sondagem (PS). A identificação das bactérias foi realizada pela técnica de reação em cadeia da polimerase. Resultados: A PCR do G1 (2,4 ± 2,5 mg/L) não foi diferente do G2 (4,6 + 4,5 mg/L, p = 0,1), mas observou-se uma tendência de diferença relativamente ao G3 (7,6 ± 3,8 mg/L, p = 0,05). Comparativamente à PS do grupo G1 (PS = 2,1 ± 0,6 mm), as do G2 (PS = 2,9 ± 1,2 mm, p = 0,05) e do G3 (G3 de 4,3 ± 0,8 mm, p = 0,04) foram mais graves. Não foram observadas diferenças estatísticas entre as frequências das bactérias isoladas nos três grupos. Conclusão: Apesar do número limitado de pacientes, nossos resultados sugerem que a PC generalizada é mais frequente nos pacientes com DRC.

Descritores: proteína C-reativa, inflamação, doença periodontal, patógenos periodontais, doença renal crônica.

Abstract:

Introduction: Chronic periodontitis (CP) is a bacterial infection of the supporting soft tissue in the subgingival dental plaque that can trigger systemic inflammation. Objective: The objective of this study was to evaluate the incidence of CP in patients with predialytic and chronic kidney disease. Material and Methods: The definition of ESRD was based on the Kidney Disease Outcome Quality Initiative proposed by the National Kidney Foundation. The Modification of Diet in Renal Disease equation [P2] was used to estimate the glomerular filtration rate (GFR) from the plasma creatinine level. C-reactive protein (CRP) was used to determine the inflammatory response in 30 patients divided in three groups: group 1 (G1) was composed of six patients without CKD and with CP; group 2 (G2) comprised 19 patients with CKD and localized CP; and group 3 (G3) was composed of five patients with CKD and generalized CP. The severity of CP was based on the probing depth (PD). Bacteria were identified by polymerase chain reaction. Results: C-reactive protein in G1 (2.4 ± 2.5 mg/L) did not differ from that in G2 (4.6 ± 4.5 mg/L, p = 0.1), but a tendency to differ compared to G3 (7.6 ± 3.8 mg/L, p = 0.05) was observed. Probing depth in G1 (2.1 ± 0.6 mm) was less severe than in G2 (PD = 2.9 ± 1.2 mm, p = 0.05) and G3 (PD = 4.3 ± 0.8 mm, p = 0.04). Statistical differences in the frequency of the bacteria isolated in all three groups were not observed. Conclusion: Despite the limited number of patients, our results suggest that generalized CP is more frequent in patients with ESRD.

Descriptors: C-reactive protein, inflammation, periodontal disease, periodontal pathogens, end-stage renal disease.

INTRODUÇÃO

Tem-se sugerido que a sobrecarga inflamatória crônica é um fator de risco para a doença renal crônica (DRC)1 e também contribui para o risco das doenças cardiovasculares (DCV), particularmente a aterosclerótica.2 

Periodontite crônica (PC) é uma infecção bacteriana dos tecidos de suporte, encontrada na placa dental subgengival, e pode determinar uma resposta inflamatória sistêmica. A PC se associa com níveis séricos elevados de proteína C-reativa (PCR), que diminuem após o tratamento.3,4 O objetivo do presente estudo foi avaliar a ocorrência de PC em pacientes com DRC pré-dialítica.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de corte transversal, em 30 pacientes portadores de PC, com presença ou sem DRC pré-dialítica: grupo 1 (G1), pacientes sem DRC (n = 6), grupo 2 (G2), pacientes com DRC e PC localizada (n = 19), e grupo 3 (G3), pacientes com DRC e PC generalizada (n = 5).

O grupo G1 foi composto de pacientes com hipertensão arterial e PC, sem DRC. Foram excluídos os pacientes tabagistas, em uso de anti-inflamatórios não esteroides, que tenham utilizado antibiótico nos últimos três meses, as grávidas, os portadores do vírus HIV, os diabéticos não compensados, os portadores de outras infecções ou com quadro de febre de origem indeterminada, tratados para periodontite nos últimos seis meses, aqueles que possuíam menos de 14 dentes e os que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O diagnóstico da DRC baseou-se na proposta da Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) da National Kidney Foundationamericana. A resposta inflamatória foi avaliada pela dosagem sérica da PCR através da técnica de nefelometria de alta sensibilidade5 e dos resultados expressos em miligramas por litro (mg/L).

O exame periodontal foi realizado por um único examinador, na Clínica de Cirurgia Bucomaxilofacial da UFJF. Foram avaliados parâmetros clínicos como profundidade de sondagem (PS), nível de inserção clínica (NIC), índice de placa (IP) e índice gengival (IG). As mensurações clínicas foram determinadas nos seis sítios de todos os dentes. A PC foi classificada como generalizada, quando mais de 30% dos sítios apresentavam PS > 4 mm, e localizada quando menos de 30% dos sítios comprometidos exibiam PS < 4 mm.6 

O cálculo subgengival e o biofilme foram removidos da parte mais apical do sítio inflamado (PS > 3 mm), com curetas de Gracey previamente esterilizadas e, imediatamente, transferidos para tubos Eppendorf, contendo 200 ?L de solução de lise bacteriana.7 O material foi estocado em freezer -200C, e a extração do DNA genômico bacteriano foi realizada de acordo com a metodologia previamente estabelecida, para ser utilizado como molde em reações de cadeia da polimerase.7

As reações em cadeia da polimerase foram realizadas utilizando-se oligoiniciadores específicos para as seguintes espécies: Fusobacterium nucleatum,8 Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella nigrescens, Eikenella corrodens, Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola.9 

As características clínicas e demográficas dos grupos e os parâmetros clínicos periodontais foram comparados através do teste de Mann-Whitney. A correlação entre as bactérias patogênicas e a média de PCR foi realizada através do teste de qui-quadrado com o uso de programa SPSS versão 13.0. A diferença estatística foi considerada para valores de p < 0,05.

RESULTADOS 

De um total de 49 pacientes avaliados, 30 preencheram os critérios de inclusão estabelecidos. A DRC foi causada por hipertensão arterial em 30%, doença renal diabética em 13%, glomerulonefrite em 10% e outras causas em 47%.

Na Tabela 1, são apresentados os dados dos pacientes. A idade dos pacientes foi semelhante nos três grupos: G1 (49± 9 anos), G2 (57 ± 11 anos) e G3 (54 ± 10 anos). De maneira geral, houve uma preponderância dos pacientes do sexo masculino. Embora não se tenha atingido significância estatística, observaram-se níveis de pressão arterial mais elevados nos pacientes com PC e DRC tanto no G2 (153 ± 16 mm Hg vs. 133 ± 17 mm Hg do grupo controle, p < 0,4) quanto no G3 (170 ± 12 mm Hg vs. 133 ± 17 mm Hg, p < 0,09). A filtração glomerular (FG) foi mais elevada no grupo G1 (média de 90 mL/min/1,73 m2) e não diferiu entre os grupos G2 (média de 33 ± 22 mL/min/1,73 m2) e G3 (media de 30 ± 19 mL/min/1,73 m2).

O número médio de dentes não foi diferente entre os grupos: G1 = 20 ± 4 vs. G2 = 23 ± 4, p = 0,3, e G3 = 23 ± 7, p = 0,5. As avaliações do IP (0,7 ± 0,4 no G1; 1,0 ± 0,6 no G2; 1,5 ± 0,8 no G3), IG (0,9 ± 0,4 no G1; 1,2 ± 0,7 no G2; 2,7 ± 0,1 no G3) e PS (2,1 ± 0,6 mm no G1; 2,9 ± 1,2 mm no G2; 4,3 ± 0,8 mm no G3) evidenciam uma PC mais grave nos pacientes do G3, comparativamente aos pacientes do G1.

A média (± DP) da PCR tendeu a ser mais elevada nos pacientes com PC e DRC generalizada (7,6 ± 3,8 mg/L), comparativamente ao grupo controle (2,4 ± 2,5 mg/L, p = 0,05), e não foi diferente quando o G1 foi comparado ao G2 (4,6 ± 4,5 mg/L, p > 0,05). Não foram observadas diferenças estatísticas entre as frequências das bactérias isoladas nos três grupos.

DISCUSSÃO 

Nosso estudo evidenciou que as bactérias Fusobacterium nucleatum, Prevotella nigrescens, Eikenella corrodens, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Treponema denticola são frequentemente encontradas na PC e se associam a uma resposta inflamatória sistêmica mais acentuada nos pacientes com PC generalizada e DRC pré-dialítica.

O mecanismo da resposta sistêmica aos patógenos periodontais parece envolver a disseminação sistêmica das bactérias, antígenos, endotoxinas e citocinas inflamatórias.10 Por se tratar de sítio de inflamação crônica sistêmica, é biologicamente plausível se aceitar a PC como fator de risco para DRC. Por exemplo, Kshirsagar et al.11 observaram que a ocorrência de FG < 60 mL/min/1,73 m2 após ajustes para fatores de risco para DCV e DRC se associou com doença periodontal (DP) leve (Odds Ratio, 2,00; IC 95%, 1,23 a 3,24) e grave (Odds Ratio, 2,14; IC 95%, 1,19 a 3,85).

Davidovich et al.12 também observaram a associação de maior grau de inflamação gengival e profundidade de sondagem em todo o espectro da DRC, comparativamente a indivíduos saudáveis. Shultis et al.13 observaram uma associação entre doença renal diabética e DP. Nosso achado de níveis séricos de PCR mais elevados nos pacientes com DRC e a forma mais generalizada de DP é consistente com esses resultados; contudo a natureza do estudo, baseado numa única avaliação da PC, não nos permite estabelecer uma relação positiva definitiva de causa e efeito.

A PC se associa com função endotelial alterada que melhora após tratamento. A PC determina menor biodisponibilidade de óxido nítrico e endotélio disfuncional14 e, assim, explica a pressão arterial sistólica mais elevada nos nossos pacientes com DRC e PC generalizada.

CONCLUSÃO 

Os pacientes com DRC apresentam PC por bactérias anaeróbias Gram-negativas, as quais determinam resposta inflamatória sistêmica, particularmente na forma generalizada da periodontite. Os pacientes com DRC deveriam ser regularmente avaliados para PC, que, se diagnosticada, deveria ser vigorosamente tratada.

REFERÊNCIAS 

1. Fisher MA, Taylor GW, Papapanou PN, Rahman M, Debanne SM. Clinical and serologic markers of periodontal infection and chronic kidney disease. J Periodontol. 2008;79:1670-8.

2. D’Aiuto F, Ready D, Tonetti MS. Periodontal disease and C-reactive protein-associated cardiovascular risk. J Periodontal Res. 2004;39:236-41.

3. Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic review and meta-analyses on C-reactive protein in relation to periodontitis. J Clin Periodontol. 2008;35:277-90.

4. D’Aiuto F, Parkar M, Andreou G, Suvan J, Brett PM, Ready D et al. Periodontitis and systemic inflammation: control of the local infection is associated with a reduction in serum inflammatory markers. J Dent Res. 2004;83:156-60.

5. Malyszko J, Mysliwiec M. Hepcidin in anemia and inflammation in chronic kidney disease. Kidney Blood Press Res. 2007;30:15-30.

6. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999;4:1-6.

7. Yuan K, Chang CJ, Hsu PC, Sun HS, Tseng CC, Wang JR. Detection of putative periodontal pathogens in non-insulin-dependent diabetes mellitus and non-diabetes mellitus by polymerase chain reaction. J Periodontal Res. 2001;36:18-24.

8. Tachibana M, Yoshida A, Ansai T, Takata Y, Akifusa S, Fukuhara M et al. Prevalence of periodontopathic bacteria on the tongue dorsum of elderly people. Gerodontology. 2006;23:123-6.

9. Kulekci G, Leblebicioglu B, Keskin F, Ciftci S, Badur S. Salivary detection of periodontopathic bacteria in periodontally healthy children. Anaerobe. 2008;14:49-54.

10. Beck JD, Eke P, Lin D, Madianos P, Couper D, Moss K et al. Associations between IgG antibody to oral organisms and carotid intima-medial thickness in community-dwelling adults. Atherosclerosis. 2005;183:342-8.

11. Kshirsagar AV, Moss KL, Elter JR, Beck JD, Offenbacher S, Falk RJ. Periodontal disease is associated with renal insufficiency in the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study. Am J Kidney Dis. 2005;45:650-7.

12. Davidovich E, Schwarz Z, Davidovitch M, Eidelman E, Bimstein E. Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure. J Clin Periodontol. 2005;32:1076-82.

13. Shultis WA, Weil EJ, Looker HC, Curtis JM, Shlossman M, Genco RJ et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:306-11.

14. Blum A, Kryuger K, Mashiach Eizenberg M, Tatour S, Vigder F, Laster Z et al. Periodontal care may improve endothelial function. Eur J Intern Med. 2007;18:295-8.

15. Bastos MG, Bastos JA, Andrade LCF. Doença renal crônica: frequente, potencialmente grave e tratável, mas também prevenível. In: Kirsztajn GM, Draibe SA, Cruz J, Heilberg IP, Rocha JRC, Bastos MG, Delgado AG, editores. Atualidades em Nefrologia. 10 ed. São Paulo: Sarvier, 2008. pp. 282-88. 

1. Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia (NIEPEN)
2. Universidade Federal de Juiz de Fora

Correspondência para:
Jéssica do Amaral Bastos
Rua Ivan Soares de Oliveira, 234 – Parque Imperial 
Juiz de Fora – Minas Gerais – CEP: 36036-350
Tel: (32) 3231-1769
E-mail: jessicadoamaralbastos@yahoo.com.br

Este trabalho recebeu apoio da Fundação IMEPEN (Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia) e Departamento de Parasitologia, Microbiologia e Imunologia.

Estudo piloto sobre a avaliação da periodontite crônica em pacientes com doença renal crônica

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