J. Bras. Nefrol. 2008;30(1 suppl. 2):31-42.
Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica da Criança
Brazilian Guidelines for Bone and Mineral Disorders in CKD Children
1 – AVALIAÇAO DO METABOLISMO MINERAL
1.1 Os níveis séricos de cálcio (Ca), fósforo (P), fosfatase alcalina (FA), paratormônio-intacto (PTHi), pH e bicarbonato venoso (HCO3) ou reserva alcalina (CO2 total) devem ser determinados em todas as crianças e adolescentes nos estágios 2 a 5 da doença renal crônica (DRC). A freqüência destas determinaçoes deve ser baseada no grau de DRC de acordo com a tabela 1 (Opiniao).
As determinaçoes devem ser realizadas com maior freqüência naqueles pacientes em tratamento dos distúrbios minerais, nos transplantados renais ou recebendo hormônio do crescimento.
RACIONAL
A osteodistrofia renal (ODR) é uma complicaçao freqüente na DRC e afeta os pacientes desde seus estágios mais precoces. A prevençao da ODR implica a correçao dos distúrbios do metabolismo mineral e deve ser instituída quando a perda da funçao renal for superior a 50%1,2.
A ODR é classicamente dividida em doenças ósseas de alta e baixa remodelaçao. Entre as doenças de alta remodelaçao, encontra-se o Hiperparatireoidismo secundário (HPS), cuja manifestaçao óssea é a osteíte fibrosa, e a Doença mista (DM). As doenças de baixa remodelaçao compreendem a Doença óssea adinâmica (DOA) e a Osteomalácia (OM). A biópsia óssea continua sendo o padraoouro para o diagnóstico da ODR. Porém, por ser um método invasivo e restrito a alguns centros, a ODR é comumente avaliada através de exames bioquímicos (Tabela 1).
Na criança, o HPS ocorre mais precocemente que no adulto, sendo já observado no estágio 2 da DRC 3. Além disso, a acidose metabólica per se contribui para o aumento da reabsorçao óssea. Desta forma, recomenda-se a determinaçao dos níveis séricos de cálcio, fósforo e PTHi a partir do estágio 2 da DRC, assim como do pH, HCO3 ou CO2 total.
Na DRC estágio 5 ou diálise, os níveis séricos de PTHi entre 200 e 300pg/mL refletem uma remodelaçao óssea próxima do normal. Níveis acima ou abaixo desses valores sao mais compatíveis com os diagnósticos de doença óssea de alta ou baixa remodelaçao respectivamente4- 6. Para a fosfatase alcalina, devem ser considerados os valores normais fornecidos pelo laboratório, de acordo com a idade.
2 – NIVEIS SÉRICOS DE CALCIO E FOSFORO
Pacientes com DRC estágios 2 a 4
2.1 Os níveis séricos de cálcio e fósforo devem ser mantidos dentro dos limites da normalidade (Tabela 3)(Evidência).
Pacientes com DRC estágio 5
2.2 Os níveis séricos de Ca total devem ser mantidos entre 8,8 a 9,7mg/dL, preferencialmente no limite inferior (Opiniao).
2.3 Quando o nível sérico de Ca total for superior a 10,2mg/dL ajustar o tratamento de acordo com as recomendaçoes:
2.3.1 Descontinuar o uso de quelantes de P contendo Ca e considerar o uso de quelantes de P que nao contenham Ca ou metal (Opiniao).
2.3.2 Descontinuar o uso de vitamina D até a normalizaçao do nível sérico de Ca total (Opiniao).
2.3.3 Caso o nível sérico de Ca total persista acima de 10,2mg/dL, apesar das medidas terapêuticas contidas nas Diretrizes 2.3.1 e 2.3.2, reduzir a concentraçao de Ca da soluçao de diálise (Opiniao).
2.4 A dose máxima de Ca elementar fornecida pelo quelante de P e pelo Ca dietético nao deve exceder em duas vezes a recomendaçao da ingestao dietética de Ca para a idade (Tabela 4)(Opiniao).
2.4.1 A ingestao total de Ca elementar (incluindo o Ca dietético) nao deve exceder 5g/dia (Opiniao).
2.5 O produto CaxP deve ser mantido abaixo de 55mg2/dL2 em adolescentes acima de 12 anos e abaixo de 65mg2/dL2 em crianças mais jovens (Opiniao).
2.6 Níveis séricos de Ca total abaixo do limite inferior de normalidade (menor que 8,8mg/dL) devem ser corrigidos (Opiniao).
2.6.1 O tratamento da hipocalcemia inclui a administraçao oral de sais de Ca, tais como carbonato, acetato ou gluconato de Ca, administrados em horários distantes das refeiçoes, e/ou de calcitriol (Evidência).
2.7 A hiperfosfatemia é comumente observada em pacientes com TFG menor ou igual a 60mL/min/1,73m2 e na maioria dos pacientes em programa de diálise crônica (Evidência).
2.8 Na DRC estágios 1 a 4, os níveis de P devem ser mantidos dentro dos limites da normalidade para idade (Tabela 3)(Opiniao).
2.9 Na DRC estágio 5 ou diálise, os níveis de fósforo séricos devem ser mantidos entre 3,3 – 5,5mg/dL (Evidência).
2.10 Em crianças portadoras de tubulopatias perdedoras de P (cistinose, síndrome de Fanconi ou outras causas de hipofosfatemia), a hipofosfatemia deve ser corrigida com dieta, suplementaçao oral de fosfato ou reduçao na dose dos quelantes (Evidência).
RACIONAL
A determinaçao do cálcio iônico deve ser preferencialmente utilizada. Os níveis de cálcio total, quando utilizados, devem ser corrigidos pela albumina sérica7, de acordo com a fórmula: Ca total corrigido (mg/dL) = concentraçao de Ca (mg/dL) + 0,8 x [4 – concentraçao sérica de albumina (g/dL)].
A hipocalcemia deve ser corrigida, pois favorece o desenvolvimento do HPS, interfere na mineralizaçao óssea e está associada a maior mortalidade. Da mesma forma, a hipercalcemia, secundária ao excesso de ingestao de cálcio ou uso inadequado de vitamina D, deve ser evitada, pois também está associada a maior mortalidade.
Embora a recomendaçao dietética (RDI) de cálcio8 nao tenha ainda sido estabelecida, na tabela 4, é apresentada a ingestao de cálcio adequada e seu limite superior na criança e adolescente. O KDOQI recomenda uma ingestao de cálcio da ordem de duas vezes a cota da RDI para a idade (máximo de 2,5g/dia), considerando dieta e suplementos, como a cota apropriada para crianças com DRC. Em pacientes em diálise, a suplementaçao de cálcio de 3g/dia em adiçao a 400-500mg de cálcio dietético resulta em hipercalcemia em 36% dos pacientes9-11. Pacientes com DRC em tratamento com metabólitos da vitamina D ou suplementos de cálcio têm maior risco de desenvolver hipercalcemia, especialmente aqueles pacientes com doença óssea de baixa remodelaçao12,13. A manifestaçao clínica da hipercalcemia pode variar desde os graus mais leves, assintomáticos, até quadros graves. Hipercalcemia mais hiperfosfatemia resultam em um produto CaxP elevado e maior risco de calcificaçao extraóssea. Quando se fizer necessária, a restriçao de fósforo é entao aconselhável14.
Os sais de cálcio sao bem tolerados e devem ser usados em doses que nao sejam superiores àquelas da RDI. Os principais sais de cálcio sao: gluconato (9% de cálcio elementar); lactato (13% de cálcio elementar); acetato (25% de cálcio elementar) e carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar). Os demais compostos nao devem ser utilizados. Os sais de cálcio administrados como quelante de fósforo devem ser tomados junto às refeiçoes e, longe delas, quando o objetivo for a suplementaçao de cálcio.
Na criança, existem variaçoes importantes dos níveis de fósforo sérico, dependendo da idade, atingindo os mesmos níveis de adultos no final da adolescência (Tabela 3)15-17. Estudos sugerem que a manutençao de níveis séricos normais de fósforo na DRC é crucial na prevençao do HPS e da doença cardiovascular18,19. Níveis de fósforo acima de 7mg/dL e abaixo de 2,5mg/dL aumentam significativamente a mortalidade. Na DRC, a retençao de fósforo é proporcional à perda da filtraçao glomerular 20, e as concentraçoes de fósforo variam de acordo com os estágios da DRC. Desta forma, recomenda-se manter os níveis de fósforo dentro da normalidade na DRC, visando prevenir o HPS e a reduçao das taxas de morbidade e mortalidade.
3 – CONTROLE DIETÉTICO DO FOSFORO NA DRC
3.1 A ingestao de P deve seguir a RDI (Tabela 5), quando os níveis séricos de PTHi estiverem acima dos valores esperados para o estágio da DRC e o P sérico dentro dos limites da normalidade para idade (Tabela 3) (Evidência).
3.2 A ingestao de P deve ser reduzida em 80% da RDI (Tabela 5), quando os níveis séricos de PTHi estiverem acima dos valores esperados para o estágio da DRC e o P sérico elevado para idade (Tabela 3)(Evidência).
3.3 Após o início da restriçao dietética de P, monitorar o P sérico a cada três meses nos estágios 2 e 4 da DRC e mensalmente, no estágio 5, devendo-se evitar níveis de P sérico abaixo dos valores normais para idade (Opiniao).
RACIONAL
Nos estágios iniciais da DRC, os níveis de fósforo sérico estao normais ou discretamente elevados. Já o PTH aumenta precocemente, promovendo fosfatúria e a manutençao dos níveis normais de fósforo sérico. Nos estágios mais avançados, os mecanismos compensatórios param de funcionar, prevalecendo a hiperfosfatemia. Mesmo nos estágios iniciais da DRC, a restriçao dietética de fósforo reduz os níveis de PTH e aumenta os níveis de 1,25 (OH)2D ou calcitriol21. A diminuiçao da ingestao do fósforo contribui para o controle do HPS, sendo a primeira etapa no tratamento desta patologia. A elevaçao do fósforo está associada à progressao da DRC, e seu controle tem impacto positivo na evoluçao da DRC 22-24. Portanto, nos estágios 2 e 3 da DRC, o controle do HPS pode ser obtido com a reduçao da ingestao de fósforo. A opiniao do grupo de trabalho do KDOQI4 é de se reduzir a ingestao de fósforo de acordo com os valores da RDI (Tabela 5), mesmo quando os níveis séricos de fósforo estiverem dentro dos valores normais. Nos estágios 4 e 5, quando os níveis séricos de fósforo estiverem elevados, a RDI deve ser reduzida em 80%.
4 – USO DE QUELANTES DE FOSFORO NA DRC
4.1 Os quelantes de P devem ser prescritos na DRC estágios 2 a 5 quando houver hiperfosfatemia, apesar da restriçao dietética de P (Evidência).
4.2 Na DRC estágios 2 a 4, os quelantes de P contendo Ca sao efetivos para reduzir os níveis séricos de P e devem ser usados como terapia inicial. A dose inicial de quelantes de P contendo Ca pode ser de 50mg/kg/dia ou de acordo com a idade (Tabela 6). Para lactentes, é preferível o uso de soluçao de carbonato de cálcio a 10% (Opiniao).
4.3 Na DRC estágio 5, os quelantes de P contendo Ca, assim como os quelantes de P sem metal, sao efetivos para reduzir o P sérico. Os quelantes de P contendo Ca devem ser usados inicialmente em lactentes e crianças jovens. Nas crianças mais velhas, pode ser administrado qualquer dos quelantes citados.
4.4 Na presença de hipercalcemia, em paciente sob o uso de calcitriol, a droga deve ser suspensa até a normalizaçao dos níveis de Ca (Evidência).
4.5 Em pacientes com níveis de Ca sérico acima ou no limite superior de normalidade, deve-se iniciar com quelantes que nao contenham Ca como o cloridrato de Sevelamer (Evidência).
4.6 A dose de cloridrato de sevelamer é de 100- 200mg/kg/dia, devendo ser ajustada progressivamente até o controle do P sérico (Opiniao).
4.7 Na criança, está contra-indicado o uso de quelantes à base de alumínio (Evidência).
4.7.1 Em adolescentes com níveis séricos de P superiores a 7mg/dL e produto CaxP acima de 70mg2/ dL2, o quelante à base de alumínio pode ser usado por curto período de tempo (quatro semanas), após, deverá ser substituído por outros quelantes de P (Opiniao).
4.8 A dose total de Ca elementar proveniente do quelante contendo Ca nao deve exceder a duas vezes a RDI para o Ca, baseada na idade (máximo 2,5g/dia, Tabela 4) (Opiniao).
4.9 A dose dos quelantes de P contendo Ca deve ser diminuída nos pacientes em tratamento dialítico cujo Ca sérico for superior a 10,2mg/dL (2,54mmol/L) ou PTHi inferior a 150pg/mL (16,5pmol/L) em duas medidas consecutivas (Evidência).
4.10 Quelantes de fósforo sem Ca ou metal (cloridrato de Sevelamer) devem ser utilizados com critério em crianças. Estao indicados em crianças cuja hiperfosfatemia persiste após o uso de quelantes à base de Ca e adequaçao da diálise. O cloridrato de Sevelamer está indicado em todas as crianças que apresentem Ca sérico acima dos limites superiores para a idade (Tabela 3) em todos os estágios da DRC (Opiniao).
4.11 Pacientes em diálise que permaneçam hiperfosfatêmicos, apesar do uso de quelantes de P, devem ter suas prescriçoes de diálise modificadas, visando ao melhor controle do P (Opiniao).
4.11.1 Nos pacientes em diálise peritoneal, o volume da soluçao deve ser aumentado para 1.000 – 1.400mL/m2 de superfície corporal, além do aumento do tempo de permanência e/ou do número de trocas de banho (Evidência).
4.11.2 Nos pacientes em hemodiálise, deve-se aumentar a freqüência das sessoes e/ou prolongar o tempo de diálise, podendo ser utilizada a diálise diária diurna ou noturna (Evidência).
4.12 A dose do quelante de P à base de Ca deve ser diminuída nos pacientes em hemodiálise quando o Ca sérico for superior ou igual a 10,2mg/dL ou PTHi a 100pg/mL em duas medidas consecutivas (Opiniao).
RACIONAL
O uso de quelantes de fósforo é necessário para reduzir a absorçao intestinal desse elemento. Recomenda-se iniciar o tratamento da hiperfosfatemia com quelantes de fósforo contendo cálcio, sendo os mais utilizados, o carbonato (40% de cálcio elementar) ou acetato de cálcio (20% de cálcio elementar), na dose de 600mg para cada 200mg de fósforo da dieta. A dose do quelante de fósforo deve ser ajustada até a normalizaçao dos níveis séricos de fósforo. Na criança, o uso de quelantes à base de cálcio é seguro e efetivo25,26. Os quelantes de fósforo devem ser ingeridos junto com a dieta, visando aumentar a açao quelante e a excreçao de fósforo nas fezes. A Tabela 7 apresenta o percentual de absorçao de cálcio, assim como os efeitos colaterais dos principais quelantes de fósforo. O acetato de cálcio tem maior capacidade de se ligar ao fósforo quando comparado ao carbonato de cálcio. É importante lembrar que a aderência ao tratamento com quelantes de fósforo é difícil, sendo necessário o controle regular e a identificaçao da melhor maneira de se oferecer a medicaçao para a criança. Para os lactentes, o carbonato de cálcio pode ser oferecido na forma de pó ou soluçao oral a 10%. O efeito colateral mais freqüente dos quelantes de fósforo à base de cálcio, principalmente quando associado ao calcitriol, é a hipercalcemia. Nestes casos, recomenda-se utilizar quelantes sem cálcio ou metal, como o cloridrato de sevelamer.
O cloridrato de sevelamer é um polímero sintético, que nao contém alumínio ou cálcio na sua composiçao, é resistente à degradaçao digestiva e nao absorvido pelo trato gastrointestinal. Os comprimidos podem ser dissolvidos em 5mL de água e administrados por via oral ou enteral. O uso do cloridrato de sevelamer em crianças tem se mostrado seguro e eficaz27. Em estudo na literatura, a dose inicial foi de 121±50mg/kg (4,5±5g/dia) e a dose final de 163±46mg/kg (6,7±2,4g/dia)28. A diminuiçao dos níveis de bicarbonato tem sido associada ao uso do cloridrato de Sevelamer, podendo agravar a acidose metabólica da DRC. Os níveis séricos do colesterol-LDL podem diminuir, e os do colesterol-HDL aumentar, com o uso desta medicaçao. Este efeito nao foi confirmado em crianças (Tabela 7)29.
O controle dos níveis séricos de fósforo é mais difícil no paciente em diálise. A remoçao do fósforo pela hemodiálise está diretamente relacionada ao tempo de duraçao da sessao. Cerca de 60mg de fósforo sao removidos nas 4h de diálise, usando um dialisador com uma superfície de 1m2; a maior parte é removida na 1a hora, já que o movimento do fósforo para fora da célula é lento. A taxa de remoçao decai à medida que os níveis de fósforo normalizam, e 12h após o término da sessao, os níveis de fósforo já atingem 80% do valor pré-diálise. A meta é manter os níveis de fósforo pouco abaixo do percentil 50 para a idade. O aumento na freqüência das sessoes de diálise aumenta o clearance de fósforo, diminuindo a necessidade de quelantes. Sessoes diárias de hemodiálise podem causar hipofosfatemia.
Na diálise peritoneal, o transporte de fósforo da membrana peritoneal para o dialisato é lento. A relaçao dos valores de fósforo do dialisato e do plasma (D/P) é dependente do volume e do tempo de permanência da soluçao na cavidade abdominal; como exemplo, após 4 horas no teste padrao de equilíbrio peritoneal, a relaçao de fosfato entre o dialisado e o plasma (D/P) é 0,5-0,6, bem menor que o da uréia, que é próximo a 1. Por isso, para aumentar a remoçao do fósforo, deve-se aumentar o volume da soluçao de diálise, além de prolongar o tempo de permanência da soluçao na cavidade peritoneal. O clearance semanal de fósforo é semelhante quando se compara a hemodiálise à diálise peritoneal (800mg por sessao e 300 – 350mg/dia respectivamente).
5 – PREVENÇAO E TRATAMENTO DA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EM CRIANÇAS COM DRC
Estágio 2 – 5
5.1 Nível sérico de PTHi elevado com Ca e P séricos adequados (Diretrizes 1 e 2, Tabelas 2 e 3), monitorar os níveis de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D].
5.2 Monitorar os níveis de 25(OH)D: 5.2.1 Estágios 2 – 4: a cada seis meses (Evidência).
5.2.2 Estágio 5: a cada três meses (Opiniao).
5.3 Nível sérico de 25(OH)D menor que 30ng/mL, iniciar suplementaçao com vitamina D (ergocalciferol ou colecalciferol, Tabelas 8 e 9) (Opiniao).
5.4 Após iniciar suplementaçao com Vitamina D:
5.4.1 Monitorar os níveis séricos de Ca e P (Opiniao).
5.4.2 Descontinuar a vitamina D se Ca total maior que 10,2mg/dL (2,54mmol/L)(Opiniao).
5.4.3 Iniciar medidas dietéticas para controle da hiperfosfatemia (Diretriz 3) quando os níveis de P estiverem acima dos limites superiores para idade(Tabela 3)(Opiniao).
5.4.4 Iniciar quelante de P se hiperfosfatemia persistente e níveis séricos de 25(OH)D menores que 30ng/mL. Se os níveis de 25(OH)D estiverem normais, suspender o uso da vitamina (Opiniao).
5.4.5 Descontinuar tratamento com a Vitamina D se hiperfosfatemia persistente e 25(OH)D normal (Opiniao).
5.4.6 Após reposiçao com 25(OH)D, manter suplementaçao e proceder à dosagem anual dos níveis séricos (Opiniao).
5.5 Tratamento com calcitriol na DRC Estágio 5 deve ser iniciado quando os níveis de PTHi forem maiores que 300pg/mL (Evidência).
RACIONAL
A Vitamina D é fundamental para a homeostase do cálcio, fósforo e PTH, tendo importante papel no crescimento da criança. Os níveis de 25OHD refletem o estoque corporal da vitamina D. A principal causa de deficiência de vitamina D em portadores de DRC é nutricional, com estimativas alarmantes de 70% entre jovens americanos30. Em países como o nosso, com elevados índices de desnutriçao e com predomínio da populaçao de raça negra, estima-se que a deficiência de vitamina D também seja elevada. Estudo realizado no Recife, por Linhares e cols.31, comparando níveis de vitamina D em 412 crianças saudáveis e 226 desnutridas, nao demonstrou diferença entre os dois grupos. Além disso, os níveis de vitamina D encontrados foram superiores aos de crianças européias, o que foi atribuído à elevada exposiçao ao sol32. Estudos mais recentes, em diferentes países, mostram deficiência de vitamina D em crianças aparentemente saudáveis com incidência variando entre 10% a 50%, desde o período neonatal até a adolescência, sendo mais freqüente em crianças com baixo poder aquisitivo, adolescentes e naquelas de origem latina e africana33,34.
Outros fatores, como a proteinúria, contribuem para diminuiçao da vitamina D na doença renal, devido à perda da proteína carreadora dessa vitamina. Estudos com portadores de DRC mostram valores de 25OHD menores que 30ng/mL em mais de 86% dos pacientes com TFG entre 11-111mL/min/1,73m2, justificando sua suplementaçao na DRC35,36. Por essa razao, o tratamento com vitamina D deve ser iniciado precocemente para prevenir o desenvolvimento do HPS e o retardo do crescimento. Deficiência de vitamina D na criança pode causar raquitismo. A vitamina D regula mais de 200 genes, incluindo aqueles responsáveis pela regulaçao da proliferaçao celular. Possui açao no cérebro, mamas, cólon e células do sistema imune. Alguns destes tecidos expressam a enzima 1-alfa hidroxilase, responsável pela hidroxilaçao in situ da 25OHD, transformando-a em calcitriol37.
6 – TRATAMENTO COM CALCITRIOL NA DRC
6.1 Para os pacientes com DRC estágios 2-4, a reposiçao de calcitriol deve ser iniciada quando os níveis séricos de 25OHD forem maiores que 30ng/mL e PTHi acima do esperado para os estágios de DRC (Diretriz 1, Tabela 2) (Evidência).
6.1.1 A dose inicial de calcitriol depende dos níveis de PTHi (Tabela 10)(Opiniao).
6.1.2 O calcitriol só deve ser administrado se Ca sérico total for menor que 10mg/dL e fósforo menor que o limite superior para a idade (Tabela 10) (Opiniao).
6.1.3 Para pacientes em uso de calcitriol, o controle de Ca e P deve ser mensal e do PTHi trimestral (Tabela 1) (Opiniao).
6.1.4 A dose de calcitriol deve ser ajustada de acordo com as seguintes recomendaçoes: 6.1.4.1 PTHi abaixo dos limites normais, descontinuar temporariamente o calcitriol (Opiniao).
6.1.4.2 Após normalizaçao do PTHi, reiniciar tratamento com metade da dose anterior. Para doses menores que 0,25?g/dia, prescrever o calcitriol em dias alternados (Opiniao).
6.1.4.3 Cálcio sérico total maior que 10,2mg/dL, suspender tratamento com calcitriol até que os seus níveis sejam inferiores a 9,8mg/dL. Após, reiniciar o tratamento com a dose anterior (Opiniao).
6.1.4.4 Fósforo sérico acima dos limites esperados para a idade, suspender o calcitriol, iniciar quelantes de P ou aumentar a dose do quelante já utilizado até a normalizaçao dos níveis de P (Opiniao).
6.1.4.5 Após normalizaçao do P, iniciar calcitriol com a metade da dose anterior (Opiniao).
6.1.5 Aumentar a dose de calcitriol em 50% da dose inicial se nao houver reduçao do PTH de pelo menos 30% em três meses após início do tratamento, desde que os níveis de Ca e P estejam normais (Opiniao).
6.2 Para pacientes com DRC estágio 5, com nível sérico de PTHi maior ou igual a 300pg/mL, o calcitriol deve ser iniciado visando à reduçao dos níveis de PTHi para uma faixa entre 200-300pg/mL (Tabela 11)(Evidência).
6.2.1 Administraçao intermitente do calcitriol por via oral ou endovenosa é mais efetiva para baixar o PTH que doses diárias (Evidência).
6.2.2 Quando a terapia com calcitriol for iniciada ou modificada, o controle dos níveis de Ca e P deve ser mensal por três meses e, posteriormente, a cada três meses. A dosagem do PTHi deve ser trimestral (Opiniao).
6.2.3 Aumentar em 50% a dose inicial de calcitriol se o PTHi nao diminuir em pelo menos 30% após três meses de tratamento, desde que os níveis de Ca e P estejam normais (Opiniao).
6.2.4 As alteraçoes no tratamento com calcitriol devem ser sempre acompanhadas da monitoraçao dos níveis de Ca e P (Opiniao).
RACIONAL
Na criança, o HPS ocorre quando a TFG é menor que 75mL/min/1,73m2. A administraçao de doses baixas de calcitriol reduz os níveis séricos de PTH e melhora o crescimento linear, sem evidência de piora da funçao renal. É essencial monitorar os níveis séricos de cálcio, fósforo e PTH. Há evidência de que pacientes que recebem tratamento com vitamina D ativa, quando o clearance de creatinina é maior que 30mL/min/1,73m2, atingem o estágio 5 da DRC apresentando histologia óssea normal38. A deficiência de vitamina D ativa acarreta retardo de crescimento e doença óssea na criança com DRC; o tratamento com vitamina D melhorou o crescimento linear em crianças com DRC estágios 2 a 439. Estes achados fornecem a racionalidade para a administraçao de vitamina D ativa de rotina a praticamente todas as crianças com DRC. No entanto, doses altas de vitamina D ativa, administradas de forma intermitente e associadas a quelantes de fósforo contendo cálcio, acometem a atividade da placa de crescimento epifisária e contribuem para a reduçao do crescimento linear40. Entretanto, é prudente manter os níveis séricos de PTH dentro dos níveis recomendados para o estágio da DRC, porém evitando hipercalcemia e hiperfosfatemia.
Pacientes com DRC em tratamento dialítico apresentam níveis séricos reduzidos de calcitriol, com conseqüente diminuiçao da absorçao intestinal de cálcio e aumento do PTH, acarretando o desenvolvimento do HPS. O tratamento com calcitriol melhora o HPS, a doença óssea e os sintomas musculoesqueléticos 41-43. Os efeitos colaterais mais freqüentes sao hipercalcemia e hiperfosfatemia, além da indesejada queda acentuada dos níveis séricos de PTH e desenvolvimento de doença óssea de baixa remodelaçao. Portanto, os níveis séricos de cálcio, fósforo e PTH devem ser monitorados durante a terapia com calcitriol e ajustados de acordo com as diretrizes.
7 – CONCENTRAÇAO DE CALCIO NO DIALISATO
7.1 A concentraçao padrao de Ca na soluçao de HD ou DP deve ser preferencialmente de 2,5mEq/L (Opiniao).
7.2 Em pacientes em uso de quelantes de P contendo sais de Ca, a concentraçao de Ca no dialisato deve ser mantida em 2,5mEq/L. Naqueles que nao estao em uso desses quelantes, a concentraçao de Ca no dialisato deve ser mantida em 3mEq/L, considerando-se os níveis séricos de Ca e a necessidade do tratamento com vitamina D (Opiniao).
RACIONAL
A infância e a adolescência sao os períodos nos quais ocorre o maior incremento da massa óssea. Concentraçoes de cálcio no dialisato de 2,5mEq/L podem estar associadas com balanço negativo de cálcio, principalmente quando o paciente nao está em uso de sais de cálcio ou calcitriol. A maior sobrecarga de cálcio e conseqüente hipercalcemia favorece a calcificaçao vascular e o desenvolvimento de doença adinâmica18,44,45. Altas concentraçoes de cálcio no dialisato aumentam a difusao de cálcio para o paciente, enquanto níveis mais baixos favorecem o balanço negativo de cálcio. Concentraçoes de cálcio no dialisato de 2,5mEq/L promovem balanço negativo de cálcio em pacientes em DP46-50, assim como na HD51,52. Pacientes em uso de quelantes de fósforo contendo sais de cálcio e/ou calcitriol podem desenvolver hipercalcemia.
Portanto, o uso de concentraçao de cálcio de 2,5mEq/L constitui uma estratégia adequada para evitar o balanço positivo de cálcio. No entanto, o HPS pode se agravar nessa condiçao53, o que pode ser minimizado por uma adequada ingestao cálcio. Pacientes que estao em uso de quelantes de fósforo nao contendo cálcio, com hipocalcemia, mesmo após tratamento adequado com calcitriol, com HPS refratário ou com síndrome da fome óssea pós-paratireoidectomia devem ser dialisados com concentraçao de cálcio de 3,0 a 3,5mEq/L. Nao há estudos longitudinais que avaliem as diferentes concentraçoes de cálcio no dialisato na populaçao pediátrica. O uso de dialisato com concentraçao de cálcio de 2,5mEq/L pode ser benéfico para prevenir hipercalcemia, doença óssea adinâmica e calcificaçao sistêmica, podendo, portanto, ser útil nas crianças que recebem quelantes de fósforo contendo sais de cálcio. É preciso considerar e monitorar o risco de hipocalcemia e HPS, assim como o crescimento linear.
8 – ACIDOSE METABOLICA
8.1 Os níveis séricos de HCO3 ou CO2 total devem ser monitorados na DRC.
8.1.1 A freqüência das análises deve ser baseada nos estágios da DRC (Tabela 1) (Opiniao).
8.2 Acidose metabólica deve ser corrigida seguindo as seguintes etapas: 8.2.1 Otimizar o tratamento dialítico – HD ou DP (Opiniao).
8.2.2 Usar preferencialmente dialisato contendo bicarbonato (Opiniao).
8.2.3 Administrar bicarbonato de sódio por via oral na dose de 2 a 3mEq/kg/dia, caso as medidas anteriores nao corrijam a acidose metabólica (Opiniao).
RACIONAL
A acidose metabólica é comum desde os estágios iniciais da DRC. Ela é causada pela deficiência de excreçao renal de íons hidrogênio e conseqüente acúmulo de produtos ácidos do metabolismo. Caracteriza-se por reduçao do pH e dos níveis séricos de bicarbonato. Valores de bicarbonato sérico acima de 20mEq/L sao normais para recém-nascidos e lactentes abaixo de 2 anos de idade; para crianças acima de 2 anos, o limite inferior de normalidade é 22mEq/L. A acidose pode acarretar hipercalemia, uma vez que, para uma queda do pH de 0,1, há aumento dos níveis séricos de potássio de 0,7mmol/L, pois os íons hidrogênio sao captados pela célula em troca por potássio.
A acidose tem efeito adverso sobre o esqueleto. O tamponamento ósseo dos íons hidrogênio aumenta a liberaçao de cálcio e fósforo. A acidose metabólica crônica aumenta a reabsorçao óssea e inibe a formaçao endocondral54 e é causa de retardo de crescimento na criança, mesmo com funçao renal preservada55. A acidose contribui na gênese do HPS porque torna a célula da paratireóide menos sensível ao cálcio sérico, o que resulta em aumento de PTH. A acidose também estimula a proliferaçao celular da paratireóide. Na criança com DRC, a acidose metabólica contribui para o desenvolvimento da doença óssea, sendo o raquitismo a lesao mais freqüente na criança com DRC estágios 1 a 3. O tratamento do raquitismo pode necessitar, além da reposiçao de vitamina D, da suplementaçao com alcalinizantes.
A acidose aumenta o catabolismo protéico, piorando os sintomas de uremia. O aumento do catabolismo muscular aumenta a necessidade da cota protéica dietética para manter o balanço de nitrogênio neutro. Desta forma, a acidose piora o estado nutricional já comprometido na criança com DRC. A acidose metabólica crônica também é uma das causas principais de retardo de crescimento, tanto na criança com DRC como naquela com funçao renal preservada; a correçao da acidose metabólica permite a normalizaçao do crescimento linear em crianças com acidose tubular isolada. Os efeitos da acidose metabólica sobre o crescimento se dao através das alteraçoes na mineralizaçao óssea, no eixo IGF-1 / GH (hormônio de crescimento) e na síntese renal de calcitriol55.
9 – TRATAMENTO DA DOENÇA OSSEA NA DRC
9.1 Hiperparatireoidismo secundário (Doença óssea de alta remodelaçao) 9.1.1 Para pacientes nos estágios 2 e 3 da DRC e PTHi maior que 70pg/mL ou no estágio 4 e PTH maior que 110pg/mL, o aporte de P deve ser modificado de acordo com as Diretrizes 3 e 4 e a ingestao de Ca de acordo com a Diretriz 2 (Opiniao).
9.1.1.1 A deficiência 25OHD deve ser corrigida de acordo com a Diretriz 5. Se os níveis séricos de PTHi permanecerem elevados após três meses da intervençao dietética, iniciar a administraçao de calcitriol (Opiniao).
9.1.2 Na DRC estágio 5 e PTH maior que 300pg/mL, apesar das medidas recomendadas nas Diretrizes 2, 3, 4 e 5, a administraçao de calcitriol deve ser iniciada (Evidência).
RACIONAL
Enquanto nos adultos com DRC a doença óssea se manifesta, geralmente, no estágio 3, na criança, a manifestaçao pode ocorrer mais precocemente, ainda no estágio 2, pela maior incidência de tubulopatias com acidose, distúrbios causadores de perda de fósforo e má nutriçao56. Crianças com doença óssea apresentam retardo de crescimento, deformidades das extremidades, deslizamento epifisário e fraturas; estes sintomas podem estar presentes precocemente ainda com funçao renal relativamente preservada. Na criança, devido aos riscos de doença óssea persistente e autonomia da glândula paratireóide, deve-se evitar a elevaçao dos níveis de PTH acima dos valores recomendados. Portanto, a elevaçao dos níveis séricos de PTH deve ser seguida pela instituiçao das medidas de restriçao de fósforo (dieta e uso de quelantes). Estas medidas se associam à normalizaçao dos níveis séricos de fosfatase alcalina, PTH e manutençao da remodelaçao óssea normal57, assim como à melhora do crescimento em lactentes e pré-escolares58.
9.2 Raquitismo/Osteomalácia 9.2.1 Osteomalácia por intoxicaçao alumínica deve ser prevenida em pacientes com DRC, evitando-se concentraçoes de alumínio no dialisato acima de 10µg/L, assim como o uso oral de compostos de alumínio (Evidência).
9.2.2 Raquitismo e osteomalácia devido à deficiência de 25OHD devem ser tratados de acordo com a Diretriz 5 (Opiniao).
9.2.3 Raquitismo e osteomalácia causados por hipofosfatemia devem ser tratados com sais de fosfato neutro. Considerar também a terapia com calcitriol. Consultar Diretrizes 2 e 5 (Evidência).
RACIONAL
A intoxicaçao alumínica, apesar de estar associada às doenças ósseas de baixa remodelaçao, pode cursar com todos os tipos de doença óssea na DRC. Na criança, a intoxicaçao por alumínio causa sintomas como dor óssea, deformidades ósseas, reduçao do crescimento e até mesmo manifestaçoes neurológicas, como convulsao. Embora a exposiçao do paciente com DRC ao alumínio tenha sido reduzida substancialmente nas duas últimas décadas, a doença óssea associada ao alumínio ainda deve ser considerada. Raquitismo e osteomalácia também podem estar presentes em crianças na ausência de intoxicaçao por alumínio. Raquitismo corresponde a uma falha ou retardo da mineralizaçao do osso endocondral recémformado, situado nas placas de crescimento, enquanto osteomalácia é caracterizada pela falha da mineralizaçao do osteóide recém-formado nos locais de remodelaçao óssea ou aposiçao periosteal ou endosteal. A osteomalácia que ocorre na ausência de intoxicaçao por alumínio se deve à hipofosfatemia, à deficiência de vitamina D, acidose metabólica e deficiência de cálcio e fósforo.
9.3 Doença óssea adinâmica 9.3.1 Na DRC estágio 5, a doença óssea adinâmica nao relacionada ao alumínio (determinada pela biópsia óssea ou pelos níveis séricos de PTH < 150pg/mL) deve ser tratada com medidas que propiciem uma elevaçao dos níveis de PTH para restabelecer a remodelaçao óssea (Opiniao).
9.3.2 A otimizaçao dos níveis de PTH pode ser atingida pela suspensao do uso de calcitriol, reduçao ou suspensao dos quelantes de P contendo Ca, reduçao da concentraçao de Ca do dialisato (Diretriz 7) (Evidência) e/ou uso de quelante de P nao contendo Ca (Opiniao).
RACIONAL
O uso freqüente de calcitriol e de quelantes de fósforo contendo cálcio tem contribuído para o aumento da prevalência da doença óssea adinâmica59 que comumente está associada a níveis séricos de PTHi abaixo de 150pg/mL 5. As conseqüências clínicas da doença óssea adinâmica sao o maior risco de fraturas ósseas, reduçao do crescimento linear e a incapacidade do osso adinâmico em manter a homeostase mineral. A manifestaçao clínica da doença óssea adinâmica na criança com DRC estágio 5 nao está bem caracterizada. No entanto, sabe-se que a sobrecarga de cálcio proveniente dos quelantes de fósforo favorece calcificaçao extra-óssea em tecidos moles e vasos60,61.
10 – AVALIAÇAO DO CRESCIMENTO E RECOMENDAÇOES PARA O USO DO HORMONIO DE CRESCIMENTO (RHGH)
10.1 Todas as crianças devem ter monitorada a taxa de crescimento com medida da altura em centímetros e determinado o escore Z para altura, trimestralmente nos estágios de DRC 2 e 3 e, mensalmente, nos estágios 4 e 5 (Opiniao).
10.2 O tratamento com rhGH deve ser considerado nas seguintes situaçoes: 10.2.1 Crianças acima de 2 anos de idade com estatura para idade cronológica abaixo de 2,0 desviospadroes (dp) (Opiniao).
10.2.2 Velocidade de crescimento para idade cronológica abaixo de 2,0dp (Opiniao).
10.2.3 Potencial de crescimento documentado pela presença de epífises abertas (Opiniao).
10.2.4 Ausência de contra-indicaçoes para o uso do rhGH (Opiniao).
10.3 Antes do início do tratamento com rhGH, deve-se corrigir o aporte protéico-energético, a acidose metabólica, a hiperfosfatemia e o HPS (Evidência).
RACIONAL
O retardo do crescimento ocorre com freqüência de 11,5% a 13% na criança com DRC em todos os estágios, tendo prevalência crescente nos estágios mais avançados 62- 64. Sua etiologia é multifatorial, incluindo ingestao alimentar insuficiente, alteraçao no paladar pela deficiência de zinco, uremia, dieta pobre em sódio, potássio e fósforo, anemia, acidose metabólica, deficiência de 25OHD e fatores relacionados à diálise. Anormalidades endócrinas, como resistência tecidual ao IGF-1, resistência à insulina, hiperglucagonemia, HPS, alteraçoes no eixo GH/IGF-I, associado à insensibilidade ao GH e deficiência funcional do IGF-1 também estao implicados65. O uso de rhGH melhora o crescimento linear de crianças com DRC pré-diálise, HD e DP66-68, aumenta os níveis de IGF-1 e melhora a densidade mineral óssea69-71. A resposta é melhor nas crianças em tratamento conservador, cuja funçao renal está mais preservada72. Estudos randomizados com um número maior de crianças, como o Southwest Pediatric Nephrology Study Group, comprovaram a eficácia do tratamento com rhGH73,74.
11 – INDICAÇAO DE BIOPSIA OSSEA
11.1 O diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise histomorfométrica (Evidência).
11.2 A biópsia óssea pode estar indicada no estágio 5, nao sendo, geralmente, necessária, nos estágios 1 a 4, exceto quando houver suspeita de osteomalácia (Evidência).
RACIONAL
A biópsia óssea fornece informaçoes sobre a remodelaçao e mineralizaçao ósseas, assim como sobre a presença de metais, como ferro e alumínio. A análise histomorfométrica completa exige a marcaçao prévia pela tetraciclina, um marcador da mineralizaçao óssea. A tetraciclina deve ser administrada em duas doses de 15mg/kg/dia, em dois períodos de três dias, separados por um intervalo de dez dias. Em crianças menores de 8 anos, a dose deve ser menor que 10mg/kg/dia. A biópsia óssea deve ser considerada na presença de fraturas sem ou com mínimo trauma (fraturas patológicas), suspeita de doença óssea por alumínio, baseada em sintomas clínicos ou evidência de exposiçao ao metal ou hipercalcemia persistente com níveis séricos de PTHi entre 400-600pg/mL75.
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