J. Bras. Nefrol. 2007;29(4 suppl. 4):17-8.
5. Faixa Ideal de Hemoglobina
RECOMENDAÇOES
RECOMENDAÇAO 5.1
O valor de hemoglobina de pacientes com DRC em estágios 3 a 5 nao deve ser inferior a 11g/dL (Evidência A).
RECOMENDAÇAO 5.2
A faixa ideal do valor da hemoglobina para pacientes em tratamento com MEEs deve ser entre 11 e 12g/dl em qualquer fase da DRC (Evidência A).
RECOMENDAÇAO 5.3
O valor da hemoglobina nao deve ser superior a 13g/dL em pacientes em tratamento com MEEs em qualquer estágio da DRC (Evidência A).
JUSTIFICATIVA
A definiçao da faixa ideal de hemoglobina em pacientes portadores de DRC deve levar em conta os benefícios (melhora de qualidade de vida e reduçao da necessidade de transfusao) e potenciais efeitos adversos, incluindo hipertensao, aumento do risco de problemas com o acesso vascular e aumento do risco de mortalidade. Diversos estudos publicados no decorrer dos últimos 15 anos ampliaram o entendimento dos benefícios e riscos relacionados a diferentes alvos para correçao da anemia.
Inicialmente, se recomenda que a concentraçao de hemoglobina em pacientes com DRC em qualquer estágio nao deve estar abaixo de 11g/dL. Esta recomendaçao está embasada nas documentadas associaçoes entre concentraçao de hemoglobina baixa e alteraçoes cardiovasculares, seu impacto na qualidade de vida, reduçao na capacidade funcional e aumento na mortalidade. Uma série de estudos demonstra que a correçao da anemia da DRC para níveis acima de 11g/dL está associada à melhoria na qualidade de vida1,2 e melhora na capacidade física3. Da mesma forma, uma concentraçao de hemoglobina abaixo de 11g/dL se associa a maior prevalência de alteraçoes cardiovasculares (especialmente relacionadas à hipertrofia de ventrículo esquerdo)4,5, à taxa de hospitalizaçao elevada 5,6 e à maior mortalidade7. Especificamente para pacientes com anemia falciforme, o valor mínimo de hemoglobina a ser atingido deve ser de 9 g/dL8. É importante ressaltar, entretanto, que estas observaçoes sao amplamente baseadas em estudos retrospectivos e em apenas um estudo prospectivo observacional6.
Paradoxalmente, uma metanálise dos estudos randomizados e controlados disponíveis até 2006 (22 estudos com 3.700 pacientes) demonstrou que alvos de hemoglobina mais altos que 13g/dL nao se associam a uma melhor sobrevida em pacientes em tratamento dialítico9. Outros estudos demonstram que pacientes com hemoglobina acima de 13g/dL nao apresentam melhora da sobrevida, tampouco reduçao na hipertrofia de ventrículo esquerdo, na taxa de hospitalizaçao ou melhoria importante na qualidade de vida comparados com indivíduos com hemoglobina <13g/dL10,11.
Por outro lado, pacientes tratados com MEEs para alcançar níveis de hemoglobina acima de 12g/dL apresentaram maior incidência de eventos cardiovasculares e complicaçoes de acesso vascular12. Quanto à progressao da DRC, estudos apresentam resultados distintos mostrando melhora, piora e nenhum efeito da correçao da anemia na perda da funçao renal 13-15. Por este motivo, a progressao nao deve ser um fator determinante no tratamento e no valor alvo da hemoglobina a ser atingido.
A definiçao de uma faixa mais estreita de nível ideal de hemoglobina (entre 11 e 12g/dL) tem suporte de alguns estudos recentemente publicados. Para pacientes com DRC nos estágios 3 e 4, nao foram observados benefícios em relaçao à sobrevida no grupo com correçao mais intensa da anemia15,16. Enquanto o estudo CREATE16 nao foi capaz de demonstrar reduçao na mortalidade de pacientes com DRC no grupo alocado para correçao mais intensa da hemoglobina, o estudo CHOIR15 foi encerrado precocemente por apresentar uma tendência à maior mortalidade no grupo com Hemoglobina mais alta.
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