J. Bras. Nefrol. 2005;27(1 suppl. 1):27-8.

Glomerulopatias secundárias a infecções virais

GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS A INFECÇOES VIRAIS

Glomerulopatias secundárias a hepatites virais

Hepatite C

Existe associaçao entre hepatite C e glomerulopatia. A doença renal pode se manifestar por diferentes padroes histológicos:

  • Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I crioglobulinêmica
  • Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I
  • Glomerulonefrite membranosa
  • Glomerulonefrite fibrilar
  • Glomerulonefrite imunotactóide

Os 3 primeiros sao os tipos mais comuns, enquanto as glomerulonefrites fibrilar e imunotactóide sao muito raras. A hepatite C é a principal causa de crioglobulinemia mista, vasculite sistêmica que se manifesta por púrpura palpável, glomerulopatia e hipocomplementemia. Habitualmente há uma coexistência com glomerulonefrite membrano-proliferativa tipo I, e o HCV pode ser detectado nos crioprecipitados. A glomerulonefrite associada a crioglobulinemia mista apresenta algumas diferenças em relaçao à glomerulonefrite membrano-proliferativa tipo I nao crioglobulinêmica, como presença de trombos intraluminais, proliferaçao endocapilar acentuada, imunofluorescência positiva para IgM nas alças capilares e padrao de impressao digital à microscopia eletrônica. Habitualmente há queda nos níveis de complemento, acentuada para C4 e discreta para C3.

A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I sem crioglobulinemia pode ser induzida pela hepatite C, e também se associa a hipocomplementemia.

A glomerulonefrite membranosa também pode ser induzida por hepatite C, que deve ser pesquisada mesmo nos casos de doença aparentemente primária. Os níveis de complemento tendem a ser normais e crioglobulinas ou fator reumatóide nao sao detectados.

Tratamento da glomerulopatia associada a HCV

Tratamento de escolha: α-interferon

Recomendaçao 1(1,2)

Comentários – Rec. 1: Se for determinado que a doença hepática nao é indicaçao para a terapia antiviral, a decisao de tratamento da glomerulopatia deverá se basear na relaçao entre o benefício para a doença renal e o risco potencial das drogas antivirais. Nesse caso, deverá ser indicado o tratamento para doença renal moderada a severa (síndrome nefrótica, creatinina elevada, comprometimento túbulo-intersticial à biópsia ou doença progressiva). O tratamento dos portadores de genótipo 1 deverá ser interrompido com 3 meses se nao houver resposta virológica nesse período. O índice de recidiva após a suspensao do tratamento é elevado. Deve-se ressaltar que esse tratamento indicado como primeira escolha deve ser instituído para pacientes sem indicaçao para tratamento da doença hepática e com indicaçao de tratamento da doença renal, conforme descrito acima. Estudos recentes mostram superioridade de a-interferon peguilado em relaçao ao a-interferon no tratamento da hepatite C, entretanto, nao há estudo clínico controlado e randomizado com esta droga em relaçao às glomerulopatias. Este fato, associado à recomendaçao de nao usar a-interferon peguilado em clearance de creatinina < 50ml/min/1,73m2, achado comum nas glomerulopatias associadas à hepatite C, coloca α-interferon como droga de 1a escolha para tratamento isolado das glomerulopatias quando nao houver indicaçao de tratamento da hepatopatia. Caso haja indicaçao de tratamento da hepatopatia, este deverá seguir o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Hepatites Virais (Portaria do Ministério da Saúde No. 863 de 04/11/2002 para hepatite C”.

Recomendaçao 2(3,4,5,6,7)

Comentários – Rec. 2: O α-interferon peguilado apresenta meia-vida prolongada, e a eliminaçao da ribavirina está prejudicada em pacientes com clearance rebaixado. Portanto estao contra-indicados em pacientes com clearance de creatinina < 50ml/min/1,73m2. O tempo de tratamento é o mesmo citado na recomendaçao 1.

Recomendaçao 3(8)

Recomendaçao 4(9,10)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Glomerulopatias secundárias a infecções virais

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