J. Bras. Nefrol. 2005;27(1 suppl. 1):34-5.

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Glomerulopatia e amiloidose

GLOMERULOPATIA E AMILOIDOSE

Aproximadamente 10% dos pacientes com síndrome nefrótica idiopática acima da idade de 60 anos apresentarao amiloidose na biópsia renal(1). A principal manifestaçao clínica da doença é o envolvimento renal; outras manifestaçoes incluem insuficiência cardíaca congestiva relacionada à cardiomiopatia restritiva, hepatosplenomegalia e neuropatia periférica(2). Embora o diagnóstico de amiloidose AL seja mais comumente feito pela detecçao de paraproteína anormal através de imunofixaçao (em soro ou urina), documentaçao de discrasia de células plasmáticas na medula óssea continua a ser útil em 10 a 15% dos pacientes que nao apresentam uma paraproteína detectável no soro ou urina (2). A amiloidose AA é observada em alguns pacientes com níveis elevados de proteína amilóide A sérica circulante em estados inflamatórios(3,4). Na biópsia renal, as fibrilas amilóides têm 10 a 12 nm, quando observadas por microscopia eletrônica, e diferem de outros tipos de fibrilas, como as das glomerulonefrites fibrilares e imunotactóides(5,6).

A terapia convencional com agentes alquilantes, dirigida a depletar o clone de células plasmáticas produtor de cadeias leves, tem melhorado a sobrevida de pacientes com amiloidose AL, especialmente daqueles que alcançam uma resposta hematológica, embora as taxas de sobrevida ainda sejam baixas (apenas 50% em 1 ano)(2). Transplantes de medula óssea e de células-tronco têm sido úteis em pacientes selecionados (1,2). Em uma revisao de pacientes em um centro único, 65 pacientes com amiloidose AL com > 1g/dia de proteinúria foram tratados com quimioterapia ablativa seguida por transplante autólogo de células-tronco sangüíneas (7). A sobrevida foi de aproximadamente 75% em 1 ano e > 50% em 2 anos naqueles que tiveram uma boa resposta renal e esta era mais provável entre os pacientes com uma resposta hematológica completa. De um modo geral, os aspectos que mais se associaram com uma melhor sobrevida do paciente foram ser mais jovem, ter menos do que três sistemas do organismo acometidos e ser capaz de tolerar doses mais elevadas de terapia ablativa. Em sendo assim, considera-se hoje que, para os pacientes mais jovens com amiloidose AL e envolvimento renal predominante, o transplante de células-tronco é uma opçao terapêutica razoável, mesmo para pacientes com IRC terminal.

Uma nova terapia promissora corresponde ao uso de droga que reduz especificamente os níveis circulantes do componente amilóide P, permitindo a dissoluçao das fibrilas amilóides existentes, in vitro e em animais experimentais (8). Este recurso terapêutico encontra-se em investigaçao em humanos. Tal tratamento, se bem sucedido, tem a potencialidade de atuar nao apenas na prevençao da deposiçao de novo material amilóide, mas também na resoluçao de depósitos já existentes e, eventualmente, possibilitar a reversao do dano aos órgaos-alvo (8).

Em amiloidose AA, terapia intensiva direcionada à reversao do estado inflamatório pode associar-se a uma melhora significante das manifestaçoes renais. Isso tem sido visto em pacientes com artrite reumatóide que foram tratados com pulsoterapia com ciclofosfamida (9). Em raros casos, envolvimento renal e síndrome nefrótica têm sido vistos em amiloidose AA associada a certos tumores sólidos (10).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Schwimmer J, Joseph R, Appel GB: Amyloid, fibrillary GO, and other deposition diseases. I n : Brady H, Wilcox C. Therapy in Nephrology and Hypertension. Philadelphia, W.B. Saunders, 2003, pp.253-60.

2. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzier A: Immunoglobulin light chain amyloidosis and the kidney. Kidney Int 61:1-9,2002.

3. Cunnane G: Amyloid proteins in the pathogenesis of AA amyloidosis. Lancet 358:4-5,2001.

4. Gillmore J, Lovat L, Pearsey M, et al: Amyloid load and clinical outcome in AA amyloidosis in relation to circulating concentrations of serum amyloid A protein. Lancet 358:24-9,2001.

5. Rosenstock JL, Markowitz GS, Valeri AM, et al: Fibrillary and immunotactoid glomerulonephritis: Distinct entities with different clinical and pathologic features. Kidney Int 63:1450-61,2003.

6. King JA, Culpepper RM, Corey GR, et al: Glomerulopathies with fibrillary deposits. Ultrastruct Pathol 24:15-21,2000.

7. Dember LM, Sanchorawala V, Seldin DC, et al: Effect of doseintensive intravenous melphalan and autologous blood stem-cell transplantation on AL amyloidosis-associated renal disease. Ann Intern Med 134:746-53,2001.

8. Pepys MB, Herbert J, Hutchinson WL, et al: Targeted pharmacological depletion of serum amyloid P component for treatment of human amyloidosis. Nature 417:254-9,2002.

9. Chevrel G, Jenvrin C, McGregoe B, et al: Renal type AA amyloidosis associated with rheumatoid arthritis: A cohort study showing improved survival on treatment with pulse cyclophosphamide. Rheumatology (Oxford) 40:821-5,2001.

10. Jaakkola H, Tonroth T, Groop P, Honkanen E: Renal failure and nephrotic syndrome associated with gastrointestinal stromal tumor (GIST) a rare cause of AA amyloidosis. Nephrol Dial Transplant 16:1517-8,2001