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Diagnóstico de Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal

Diagnóstico de Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal

Roberto Pecoits-Filho

INTRODUÇÃO

A estimativa da filtração glomerular (FG) representa uma ótima maneira de mensurar a função renal, e uma FG reduzida é considerada um bom índice da função renal, e deve ser usada no estadiamento da doença renal crônica (DRC). Uma queda na FG precede o aparecimento de sintomas de falência renal em todas as formas de doença renal progressiva. Portanto, ao se monitorizar mudanças na FG estima-se o ritmo de perda da função renal. A aplicação clínica da FG permite ainda predizer riscos de complicações da DRC e também proporcionar o ajuste adequado de doses de drogas nestes pacientes prevenindo a toxicidade.

A FG não pode ser medida de forma direta, porém se uma substância tem sua concentração estável no plasma, é livremente filtrada no glomérulo renal, não é secretada, reabsorvida, metabolizada ou sintetizada pelo rim, a sua concentração filtrada é igual a sua quantidade excretada na urina. Estimativas da FG através da depuração de creatinina com urina de 24 horas e a creatinina sérica foram as formas mais usadas nos últimos anos para estimar a FG, porém também apresentam limitações práticas. Mais recentemente, equações usadas para estimar a FG a partir da creatinina sérica têm sido analisadas e testadas em grandes estudos que serão neste texto revisados.

"A dosagem da creatinina sérica isolada não é uma boa estimativa da FG"

Grau de recomendação B, Nível de evidência III


Apesar de que a creatinina sérica representa uma estimativa grosseira da FG, seu ritmo de excreção não é constante entre indivíduos e através do tempo, e sua mensuração varia de acordo com o laboratório onde a creatinina é dosada. Estes fatos mostram as razões para sérias limitações no uso prático como estimativa da FG. Além disso, por ser (além de filtrada) secretada no sistema tubular a creatinina excretada na urina é uma combinação da sua filtração e secreção, podendo ser pouco precisa especialmente em pacientes com disfunção renal. Estima-se que aproximadamente 50% dos indivíduos com baixa FG apresentam creatinina sérica ainda dentro do limite da normalidade. Além disso, a relação entre creatinina sérica e a FG é afetada pelas diferenças em sua geração, levando a variações da sua concentração sérica de acordo com a idade, dieta, sexo e raça.

Em resumo o uso da creatinina sérica é limitado na avaliação da FG, pois é afetado por fatores independentes da FG como idade, sexo, raça, superfície corporal, dieta, drogas e diferenças em métodos laboratoriais. Por isso, recomendamos que a creatinina sérica não deve ser utilizada para avaliar o grau de disfunção renal em IRC.

"Em geral, a medida da FG usando urina de 24 horas não é mais confiável que as calculadas por equações".

Grau de recomendação B, Nível de evidência III


Apesar de que a coleção de urina de 24 horas seja útil na mensuração da excreção de creatinina, muitas vezes este método não se mostra superior (e às vezes até inferior) às estimativas da FG provenientes de equações [1]. Este fato pode ser justificado por erros de coleta e variações diárias na excreção de creatinina. Em alguns casos como indivíduos em dietas vegetarianas, tomando suplementos de creatina, amputados, extremo de idade e tamanho corporal e paraplegia, as equações têm seu uso limitado e a estimativa da FG pela depuração de creatinina com urina de 24 horas é recomendada.

"A creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para a avaliação da função renal"

Grau de recomendação B, Nível de evidência III


O uso de equações para estimar a FG tem como vantagem fornecer um ajuste para variações substanciais em sexo, idade, superfície corporal e raça que interferem na produção de creatinina [2]. Várias equações foram desenvolvidas para predizer a FG em pacientes adultos e crianças. A mais comumente utilizada ainda é a fórmula de Cockcroft-Gault (Tabela 1), desenvolvida para o cálculo da depuração da creatinina, mas freqüentemente utilizada para estimar a FG [3]. Mais recentemente, uma fórmula para a estimativa da FG foi desenvolvida a partir do estudo (MDRD)[4]. Em crianças, duas fórmulas foram sistematicamente avaliadas: a equação de Schwartz [5] e a de Counahan-Barratt [6].




"Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft-Gault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio".

Grau de recomendação D, Nível de evidência V


Uma equação amplamente usada e validada é a de Cockcroft-Gault. A principal limitação da equação é a ausência de padronização para área de superfície corporal. Calculadores online são encontrados na internet (www.sbn.org.br) e representam uma ferramenta útil na prática clínica.

A fórmula derivada do MDRD é a recomendada pelo DOQI da National Kidney Foundation. A equação permite o ajuste de acordo com a área de superfície corporal e sua versão simplificada (Tabela 1) necessita apenas de dados relacionados a idade, sexo e raça, além da creatinina sérica. Calculadores estão também disponíveis disponíveis na internet (www.sbn.org.br). No Brasil, dada a intensa miscigenação racial, a definição da raça (necessária para a aplicação desta fórmula) pode ser um fator limitante na sua aplicação. Apesar de que alguns estudos demonstram uma leve vantagem na aplicação da fórmula do MDRD em relação à fórmula de Cockcroft- Gault [4], esta análise se baseia em uma população diferente da brasileira e, portanto sua validade em nosso meio ainda deve ser investigada de forma apropriada. Portanto, recomenda-se que em nosso meio a fórmula de Cockcroft- Gault seja aplicada como primeira opção na avaliação da FG.

"Em pediatria, as equações de Schwartz e a de Counahan-Barratt devem ser utilizadas preferencialmente".

Grau de recomendação B, Nível de evidência III


Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counahan-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica. Ambas usam a altura com estimativa de massa muscular e se tornam relativamente imprecisas à medida que a FG cai. Apesar desta limitação, qualquer uma das fórmulas é conveniente e prática e recomenda-se o seu uso na prática clínica.

"Em idosos, o diagnóstico de DRC deve ser estabelecido com base na presença de outro marcador de doença renal além da FG"

Grau de recomendação C, Nível de evidência IV


Em pacientes idosos, a FG pode diminuir como parte do processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar diminuição da FG relacionada com a idade com a relacionada com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feito exclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na presença de outros marcadores de doença renal, como alterações do sedimento urinário.


REFERÊNCIAS

1. Walser M: Assessing renal function from creatinine measurements in adults with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 32:23-31,1998

2. Perrone RD, Madias NE, Levey AS: Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts. Clin Chem 38:1933-1953,1992

3. Gault MH, Longerich LL, Harnett JD, Wesolowski C: Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine. Nephron 62:249-256,1992

4. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130:461-470,1999

5. Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ: A simple estimate of glomerular filtration rate in full-term infants during the first year of life. J Pediatr 104:849-854,1984

6. Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F, Barratt TM: Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children. Arch Dis Child 51:875-878,1976


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