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Artigo

Recomendações para Diminuir o Risco de Agudização da DRC

Recomendações para Diminuir o Risco de Agudização da DRC

Marília Bahiense Oliveira

RECOMENDAÇÕES

Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente drogas que alteram a microcirulação renal (como exemplo: inibidores da enzima conversora da angiotensina II e antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus, anti-inflamatório não-este-róide incluindo inibidores da ciclo-oxigenase tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário (intra e extra-renal).


Nível de evidência V, grau de recomendação D.

Prevenir a agudização da insuficiência renal em populações de risco é importante, na medida em que a IRA pode complicar o curso clínico dos pacientes. Entretanto estudos bem desenhados têm falhado em demonstrar benefício do uso de muitas drogas (dopamina, fator natriurético atrial, diuréticos, aminofilina) para prevenir a deterioração da função renal, especialmente em pacientes críticos. De modo que boa parte das recomendações permanece empírica: evitar hipotensão, desidratação, exposição a nefrotoxinas e realizar diagnóstico precoce de obstrução do trato urinário (1). A hipovolemia é a principal causa de perda aguda de função renal em indivíduos não hospitalizados (causada comumente por vômitos, diarréia, diminuição da ingesta hídrica, uso excessivo de diuréticos e laxantes). A orientação a pacientes e familiares e atenção da equipe de saúde cuidadora é importante. Há situações de maior risco em particular, nas quais mais de uma condição predispõe à perda de filtração glomerular. Pacientes com insuficiência cardíaca estão sob maior risco, pois podem sofrer diminuição do fluxo plasmático renal (baixo débito cardíaco), além de freqüentemente estarem em uso de bloqueadores do sistema renina angiotensina e diuréticos. Igualmente para aqueles pacientes com dor crônica, por conta da exposição excessiva aos anti-inflamatórios não esteróides.

Quando necessário o uso de aminoglicosídeos, opção por regime de dose única.

Nível de evidência I, grau de recomendação A.


Não há estudos específicos quanto ao efeito do uso de aminoglicosídeos apenas em pacientes com insuficiência renal prévia. Entretanto estudos de metanálise com pacientes em uso de aminoglicosídeos diversos e diferentes níveis de função renal, desenhados para observar tanto a eficácia quanto a toxicidade da droga, revelam que a utilização da dose única do medicamento guarda resultado semelhante quanto ao tratamento antibacteriano, com risco menor de nefrotoxicidade (2,3,4)

Utilização da anfotericina B em preparação lipídica comercialmente disponível.

Nível de evidência V, grau de recomendação D.


A utilização da anfotericina em preparação lipídica comercialmente disponível para o tratamento das infecções fúngicas parece diminuir o risco de desenvolvimento nefrotoxicidade (5,6). Contudo os estudos publicados não foram desenhados especificamente para observar a disfunção renal e as populações avaliadas são heterogêneas quanto à lesão renal prévia e comorbidades. A anfotericina B diluída em emulsão lipídica preparada artesanalmente não foi adequadamente estudada em pacientes e resultados de ensaios clínicos preliminares são conflitantes (7).

Hidratação com salina e uso de N-acetil-cisteína antes e depois do uso de contraste radiológico intravenoso.

Nível de evidência I, grau de recomendação A.


O uso de contraste radiológico intravenoso é um insulto tóxico para os rins, muitas vezes necessário em pacientes com doenças de macro e microvasculatura (como diabetes, aterosclerose e hipertensão). A hidratação dos pacientes a serem submetidos ao uso de contraste com solução salina tem se mostrado de valor na prevenção da perda de função renal em diversos estudos e deve ser instituída (8,9). Em pacientes com insuficiência cardíaca ou oligúricos, um menor volume pode ser necessário para evitar hipervolemia. O uso da Nacetil-cisteína (portadora de propriedades anti-oxidantes) tem sido associado a um menor risco de agudização da insuficiência renal prévia (10,11). Contudo a melhor dose e o melhor regime de administração ainda não foram definidos.


REFERÊNCIAS

1. Thadhani R., Pascual M., Bonventre J. V. Acute Renal Failure. N Engl J Med 1996;334:1448-1460.

2. Barza M, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: a meta-analysis. Brit Med J 1996;312:338-45.

3. Hatala R, Dinh T, Cook DJ. Once-daily aminoglycoside dosing in immunocompetent adults. A meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:717-725.

4. Bailey TC, Little JR, Littenberg B, Reichley RM, Dunagan WC. A meta-analysis of extended-interval dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis 1997;24:786-95.

5. Bowden R, Chandrasekar P, White MH, Li X, Pietrelli L, Gurwith M, van Burik JA, Laverdiere M, Safrin S, Wingard JR. A double-blind, randomized, controlled trial of amphotericin B colloidal dispersion versus amphotericin B for treatment of invasive aspergillosis in immunocompromised patients. Clin Infect Dis. 2002;35:359-66.

6 . Walsh T, Finberg RW, Arndt C, Hiemenz J, Schwartz C, Bodensteiner D, Pappas P, Seibel N, Greenberg R et al. Liposomal Amphotericin B for Empirical Therapy in Patients with Persistent Fever and Neutropenia. N Engl J Med 1999;340:764-71.

7. Costa S, Nucci M. Can we decrese amphotericin nephrotoxicity? Curr Opin Crit Care 2001;7:379-383.

8. Solomon R, Werner C, Mann D, D´Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331:1416-20.

9. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, Petersen J, Perruchoud AP, Eriksson U, Marsch S, Roskamm H. Prevention of Contrast Media-Associated Nephropathy. Randomized Comparison of 2 Hydration Regimens in 1620 Patients Undergoing Coronary Angioplasty Arch Intern Med 2002;162:329-336.

10. Birk R, Krzossok S, Markowetz F, Schnülle P, van der Woulde F, Braun C. Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy: meta-analysis. Lancet 2003;362:598-603.

11. Alonso A, Lau J, Jaber BL, Weintraub A, Samak MJ. Prevention of radiocontrast nephropathy with N-acetylcysteine in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Am J Kidney Dis 2004;43:1-9.


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