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Artigo

Osteodistrofia Renal

Osteodistrofia Renal

Aluízio Barbosa de Carvalho

Avaliação do metabolismo do cálcio e fósforo

Os níveis de cálcio, fósforo e PTH-intacto (PTHi) devem ser determinados em todos os pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) nos quais a taxa de filtração glomerular (TFG) esteja abaixo de 60mL/min/1,73 m2. A freqüência das determinações deve ser baseada no estágio da DRC, conforme a Tabela 1.




As medidas devem ser mais freqüentes nos transplantados renais ou em qualquer paciente com DRC que esteja em tratamento dos distúrbios do metabolismo do cálcio e fósforo.

Nível de evidência I/Grau de recomendação A

Justificativa: Além dos já conhecidos efeitos sobre o osso (1,2), o distúrbio mineral e as alterações do PTHi em pacientes com DRC têm sido recentemente associados à calcificação cardiovascular (3) e a mortalidade (4-6). Procurar sempre individualizar a monitorização, particularmente se o paciente estiver no limite entre diferentes estágios da DRC.

Os limites-alvo de PTHi plasmático nos vários estágios da DRC estão na Tabela 2.




Nível de evidência V/Grau de recomendação D (Estágios 3 e 4)

Nível de evidência IV/Grau de recomendação C (Estágio 5)


Justificativa: Os níveis-alvo de paratormônio são baseados nos ensaios que medem o PTHi. Tais ensaios detectam também frações biologicamente inativas do hormônio (PTH 7-84), de forma que o diagnóstico de hiperparatiroidismo pode ser superestimado (7-9). Para pacientes em Estágio 5, níveis de PTHi entre 150 e 300pg/mL mostraram ser os ideais para manutenção da remodelação óssea dentro da normalidade (2,10). Deve-se salientar que dois grandes estudos, desenvolvidos na Europa e EUA, demonstraram que quase 80% dos pacientes em diálise apresentavam PTHi fora dos níveis-alvo (5,6).

Avaliação da Doença óssea na DRC


O padrão-ouro para a determinação do tipo de doença óssea associada a DRC é a biópsia óssea com dupla marcação pela tetraciclina, seguida de análise histomorfométrica.

Nível de evidência I/Grau de recomendação A

Justificativa: A doença óssea é uma freqüente complicação da DRC e pode contribuir para a calcificação extra-óssea, principalmente a do tipo vascular (11,12). Torna-se necessária, portanto, a avaliação do tecido ósseo com a finalidade de otimizar a prevenção e o tratamento da doença óssea.

Apesar de ser método padrão-ouro, a biópsia óssea não se faz necessária na maioria das situações da prática clínica. Porém, a biópsia óssea deve ser considerada em pacientes em diálise (Estágio 5) que apresentem níveis de PTHi entre 100 e 500pg/mL, associados à ocorrência inexplicável de hipercalcemia ou elevação da fosfatase alcalina ou, então, à suspeita de doença óssea por Al.

Nível de evidência III/Grau de recomendação A

Justificativa: A biópsia óssea está indicada quando se esgotarem outros métodos diagnósticos da doença óssea, especialmente naqueles pacientes com PTHi entre 120 e 350pg/mL (2,10).

Radiografias ósseas, embora não indicadas para avaliação da doença óssea, são úteis na detecção de fraturas, calcificação vascular periférica severa e doença óssea devido a amiloidose por β2-microglobulina.

Nível de evidência III/Grau de recomendação A

Justificativa: A importância da radiografia na avaliação da doença óssea reside no fato de a ocorrência de uma única fratura ser indicativa de risco para novas fraturas (13,14). O uso da radiografia na detecção de calcificação vascular ou, como método auxiliar no diagnóstico da amiloidose, é consenso na literatura.

Densitometria óssea deve ser realizada naqueles pacientes com fraturas e naqueles com fatores de risco para osteoporose (menopausa, outras causas de insuficiência gonadal, tabagismo, raça caucasiana, idade > 65 anos, hiperparatiroidismo grave, doença óssea de baixa remodelação e medicamentos, tais como, corticosteróides).

Nível de evidência III/Grau de recomendação B

Justificativa: Estudos recentes tem demonstrado um risco aumentado de fraturas em pacientes com DRC (15,16). Estudos nacionais tem evidenciado alta prevalência de osteopenia evidenciada quer pela densitometria quer pela biópsia óssea (17,18). No entanto, ainda é discutível a correlação entre densitometria óssea e fraturas (19).

Avaliação do fósforo sérico


O nível de fósforo sérico deve estar entre 2,7 e 4,6mg/dL (Estágios 3 e 4) e entre 3,5 e 5,5mg/dL (Estágio 5).

Nível de evidência I/Grau de recomendação A

Justificativa: Nível elevado de fósforo sérico é altamente preditivo de mortalidade, causada possivelmente por calcificação vascular (6,20,21).

Restrição de fósforo dietético


O fósforo dietético deve ser restrito em 800 a 1000mg/dia (ajustado às necessidades protéicas) quando os níveis de fósforo sérico forem maiores que 4,6mg/dL (Estágios 3 e 4) ou maiores que 5,5mg/dL (Estágio 5); ou então quando os níveis de PTHi estiverem acima do recomendado para o estágio da DRC (Tabela 2).

Nível de evidência III/Grau de recomendação A

Justificativa: A retenção de fósforo tem início precoce no curso da DRC. O controle da ingestão de fós - foro é o primeiro passo lógico no manuseio e prevenção da hiperfosfatemia (22).

Uso de quelantes de fósforo


Deve ser instituído quando não houver controle do fósforo ou do PTHi (Diretrizes 1 e 3) apesar da restrição do fósforo dietético (Diretriz 4).

Os quelantes de fósforo à base de cálcio são efetivos e podem ser utilizados como terapia inicial, desde que na ausência de hipercalcemia (Cálcio total corrigido > 10,2mg/dL), de PTHi < 150pg/mL e de calcificação extra-óssea. A dose total de cálcio elementar fornecida pelo quelante não deve ultrapassar 1500mg/dia ou 2000 mg/dia quando incluído o cálcio da dieta.

Para pacientes no Estágio 5 quelantes de fósforo à base de cálcio e outros que não contenham cálcio, alumínio (Al) ou magnésio (tal como o sevelamer®) são efetivos e podem também ser usados como terapia inicial. No caso de persistência de hiperfosfatemia, uma combinação de ambos os tipos de quelantes pode ser utilizada.

Nível de evidência I/Grau de recomendação A

Justificativa: Vários estudos mostraram efetividade de todos os quelantes em baixar o fósforo sérico (23-30). A maioria dos estudos, alguns com metanálise, avaliou os quelantes à base de cálcio (28,31-34). A recomendação para a não utilização de quelante à base de cálcio quando o PTHi estiver baixo, deve-se ao fato de que tais pacientes comumente apresentam doença óssea de baixa remodelação e nestes casos o osso torna-se incapaz de incorporar uma sobrecarga de cálcio (35).

Avaliação do cálcio sérico e produto cálcio-fósforo

Pacientes nos Estágios 3 a 5


Os níveis de cálcio total corrigido devem ser mantidos dentro do valor normal dado pelo laboratório de referência (Estágios 3 a 5), sendo que em pacientes no Estágio 5 devem ser preferencialmente mantidos dentro dos valores mais baixos (entre 8,4 e 9,5mg/dL). Paciente cujo cálcio sérico esteja abaixo do nível normal deverá receber suplementação de cálcio, na forma de carbonato de cálcio, e/ou vitamina D se: a) existirem sintomas clínicos de hipocalcemia, tais como, parestesia, sinais de Chvostek e Trousseau, broncoespasmo, laringoespasmo, tetania e/ou convulsões, ou b) os níveis de PTHi estiverem acima do recomendado para o estágio da DRC (Tabela 2).

Nível de evidência II/Grau de recomendação A

Justificativa: Pacientes com TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m2 apresentam comum, mas não invariavelmente, níveis séricos reduzidos de cálcio total e iônico (36,37). Os níveis de cálcio sérico diminuem conforme a função renal se deteriora (38). Poucos estudos, publicados no início da década de 70, sugeriam que a hipocalcemia poderia ter conseqüências danosas para pacientes com DRC (39,40,41). No entanto, um estudo de coorte, com 433 pacientes, em início de programa de diálise e seguidos prospectivamente, mostrou que a hipocalcemia esteve associada a aumento de mortalidade (42).

Pacientes no Estágio 5


Na vigência de hipercalcemia (cálcio total corrigido > 10,2mg/dL) as seguintes medidas devem ser tomadas: se a hipercalcemia estiver associada a níveis mais reduzidos de fósforo, a dose de quelante a base de cálcio deverá ser diminuída; se a hipercalcemia estiver associada a hiperfosfatemia, a dose de vitamina D deve ser diminuída ou sua terapia descontinuada até que o cálcio total corrigido retorne a níveis próximos do limite inferior (entre 8,4 e 9,5mg/dL).

Caso a hipercalcemia persista, apesar de tomadas as medidas anteriormente assinaladas, dialisato com reduzida concentração de cálcio (1,5 a 2,0mEq/L) pode ser usado por 3 a 4 semanas.

O produto cálcio-fósforo deve ser mantido abaixo de 55mg2/dL2, sendo isto mais facilmente alcançado através do controle do fósforo sérico.

Nível de evidência II/Grau de recomendação A

Justificativa: Uma associação pôde ser observada entre produto Ca-P e risco de morte, em uma população americana de 2669 pacientes tratados por hemodiálise (HD) por pelo menos 1 ano (20). Pacientes com produto Ca-P acima de 72 (20% dos pacientes) tinham 34% mais risco de morte, comparados àqueles com produto Ca-P entre 42 e 52. Além disso, para cada aumento de 10 no produto Ca-P, houve um aumento de 11% no risco relativo de morte. Embora os estudos existentes não sejam controlados para potenciais variáveis influenciadoras, seria razoável concluir que um elevado produto Ca-P pudesse conduzir ao risco de calcificação vascular (43,44,45,46). Assim, a evidência, ora disponível, pode ser limitada, mas parece bastante provável que o evento primário (taxa aumentada de mortalidade) e o secundário (calcificação extra-esquelética) estejam relacionados ao produto Ca-P.

Prevenção e tratamento da deficiência de vitamina D


Se o PTHi estiver acima do esperado para o estágio da DRC (Tabela 1) a 25-hidroxivitamina D deve ser dosada. Estando normal, a determinação da vitamina D deverá ser repetida anualmente. Se os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D estiverem abaixo de 30ng/mL, a suplementação com vitamina D2 (ergocalciferol) deve ser iniciada. A partir de então, os níveis de cálcio e fósforo devem ser monitorizados a cada 3 meses e, em caso de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia a terapia com vitamina D deve ser suspensa (Tabela 3).




Nível de evidência I/Grau de recomendação A

Justificativa: A insuficiência de 25-hidroxivitamina D é talvez um aspecto negligenciado no controle do PTH e do metabolismo Ca-P na DRC. No entanto, há evidências de que baixo nível de vitamina D é um fator importante para o desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundário e, conseqüentemente da osteodistrofia renal (47-51).

Tratamento com vitamina D ativa


O tratamento com vitamina D ativa (calcitriol, alfacalcidol) está indicado quando os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D forem >30 ng/mL e o PTHi estiver acima do recomendado para o estágio da DRC. As doses de calcitriol ou alfacalcidol devem ser de 0,25 µg/dia. O tratamento com vitamina D ativa só deve ser instituído se os níveis de cálcio e fósforo estiverem normais e vitamina D ativa não deve ser prescrita a pacientes com deterioração rápida da função renal (Tabela 4).




Nível de evidência I/Grau de recomendação A

Após o início do tratamento com vitamina D ativa, os níveis de cálcio e fósforo devem ser monitorizados ao menos 1 vez por mês, nos primeiros 3 meses e, a seguir, a cada 3 meses. O PTHi deve ser dosado a cada 3 meses. A vitamina D ativa deve ser suspensa se o PTHi estiver abaixo do recomendado e a metade da dose anterior reintroduzida quando o PTHi retornar a seus níveis desejados. Se a dose de vitamina D, utilizada anteriormente, já for a mais baixa, passar a prescrever a medicação em dias alternados. Se os níveis de cálcio sérico estiverem elevados a prescrição de vitamina D deve seguir o mesmo procedimento anterior. Se os níveis de fósforo sérico estiverem elevados (> 4,6mg/dL), suspender a vitamina D e iniciar ou aumentar a dose de quelantes de fósforo até que seus níveis retornem à faixa recomendada (Tabela 5).




Nível de evidência V/Grau de recomendação D

Justificativa: Até o presente momento, o tratamento com vitamina D ativa é a única opção terapêutica para pacientes com níveis elevados de PTH e níveis controlados de fósforo. No entanto, não é eficaz em todos os pacientes e o risco de episódios de hipercalcemia e hiperfosfatemia deve sempre ser considerado. Deve-se ressaltar que altas doses de vitamina D são freqüentemente prescritas para pacientes com DRC Estágio 5 para o controle do PTH. Infelizmente, porém, seus efeitos sobre o metabolismo mineral fazem com que os níveis de cálcio e fósforo dificilmente alcancem os níveis-alvo recomendados (52-57).

Concentração de cálcio no dialisato


A concentração de cálcio no dialisato (HD ou peritoneal) deve ser de 2,5mEq/L.

Concentrações maiores ou menores estão indicadas para casos específicos.

Nível de evidência V/Grau de recomendação D

Justificativa: A utilização de dialisato com baixa concentração de cálcio deve ser feita com indicação precisa, isto é, em casos de hipercalcemia resultante de sobrecarga de cálcio e não decorrente de hiperparatiroidismo severo refratário. A indicação para o uso de dialisato com níveis elevados de cálcio é duvidosa, pois a hipocalcemia pode ser facilmente controlada através de vitamina D e quelante de fósforo (58).

Amiloidose por β-microglobulina


Nenhuma terapia atual (exceto o transplante renal) é capaz de interromper a progressão ou aliviar os sintomas da amiloidose por β2-microglobulina. Dessa forma, o transplante renal deve ser considerado quando do tratamento desta patologia.

Na avaliação da amiloidose por β2-microglobulina, qualquer tipo de abordagem, incluindo sua dosagem sérica, não é recomendada. Nos pacientes com evidência ou risco de desenvolver a doença, dialisadores mais biocompatíveis e de alto fluxo devem ser usados.

Nível de evidência III/Grau de recomendação B

Justificativa: A deposição amilóide é uma freqüente complicação da DRC, principalmente naqueles pacientes há longo tempo em diálise. Se fosse economicamente viável, membranas de alto fluxo e mais biocompatíveis deveriam ser utilizadas em todos os pacientes, com a finalidade de reduzir o risco de amiloidose por β2-microglobulina (59,60).

Sobrecarga e intoxicação por alumínio na DRC


Com relação à prevenção da intoxicação alumínica: a administração de quelantes a base de Al não deve ser utilizada; a concentração do metal no dialisato deve ser inferior a 10mg/L; sais de citrato não devem ser administrados pois estimulam a absorção intestinal de alumínio; Al sérico deve ser dosado a cada 3 meses, caso o paciente esteja em uso de quelantes a base de Al ou, anualmente, nos demais pacientes; níveis séricos de Al devem estar abaixo de 20µg/L; o teste a deferoxamina (Desferal®; DFO) deve ser realizado se o Al sérico estiver acima de 30µg/L, na presença de sinais ou sintomas de intoxicação ou anteriormente à paratiroidectomia, nos pacientes previamente expostos ao Al.

O teste ao DFO é feito através da infusão de 5mg/kg de DFO durante a última hora da 1ª. ou 2ª. sessão de HD da semana, com determinações do Al sérico antes da infusão e 44 horas após, antes da próxima sessão de HD; o teste é considerado positivo se o incremento de Al sérico for maior ou igual a 50µg/L; o teste ao DFO não deve ser feito se o Al sérico for maior que 200µg/L, para se evitar neurotoxicidade induzida pela droga.

O diagnóstico padrão-ouro de doença óssea por Al é a biópsia óssea com coloração específica para Al, considerada positiva quando a superfície óssea estiver recoberta por Al em mais de 15-25%. A presença de doença óssea por Al pode ser predita pelo teste ao DFO positivo, combinado com níveis de PTHi menores que 150pg/mL. Um aumento do Al sérico 2,5 vezes acima de seu valor basal, associado a um nível de PTHi menor que 150pg/mL é altamente sugestivo de doença óssea por Al. O status de ferro do paciente deve ser considerado antes do teste ao DFO.

Nível de evidência III/Grau de recomendação B

Justificativa: A incidência de intoxicação alumínica tem diminuído de maneira importante nos últimos anos, devido ao controle de Al no dialisato e da redução no uso de quelantes de fósforo contendo Al (61-63). Concentrações séricas de Al acima de 60 µ/L são geralmente indicativas de intoxicação alumínica, conseqüentemente dispensando o teste ao DFO (64). O status de ferro do paciente deve ser considerado previamente à interpretação do teste ao DFO (65,66).

Tratamento da Intoxicação alumínica


Em todos os pacientes com níveis séricos de Al acima de 60µg/L, teste ao DFO positivo ou sintomas clínicos, compatíveis com intoxicação alumínica, a fonte de Al deve ser identificada e eliminada.

Em pacientes sintomáticos com níveis séricos de Al entre 60 e 200µg/L ou um delta de Al, pelo teste ao DFO, maior que 50mg/L, DFO deve ser administrado para tratar sobrecarga alumínica.

Para se evitar neurotoxicidade induzida por droga em pacientes com Al sérico maior que 200µg/L, DFO não deve ser administrada até que se tenha realizado 6 sessões de HD (6 dias/semana) com membranas de alto fluxo e um nível de alumínio no dialisato menor que 5µg/L e, até que o nível sérico pré-dialítico de Al tenha sido reduzido para menos de 200µg/L.

Nível de evidência III/Grau de recomendação B

Justificativa: Embora tenha sido menos freqüente a identificação de casos clinicamente relevantes de intoxicação alumínica, o nefrologista deve sempre estar consciente da possibilidade de ocorrência de intoxicação pelo Al e prontamente tratá-la, a fim de evitar a doença óssea, distúrbios hematológicos e neurotoxicidade. A remoção da fonte de Al é o mais seguro e efetivo tratamento para intoxicação alumínica (63,64,67-70).

Tratamento da Osteodistrofia renal


Hiperparatiroidismo e doença mista - Se os níveis de PTHi estiverem acima do recomendado em mais de duas medidas consecutivas, a ingestão de fósforo deverá ser restrita. Se a restrição dietética for ineficaz em reduzir o PTHi, calcitriol ou um de seus análogos deverão ser prescritos para prevenir/melhorar a doença óssea (Estágios 3 e 4). Para pacientes no Estágio 5, provavelmente já com sinais de hiperatividade de PTH no tecido ósseo, além da restrição dietética, calcitriol ou um de seus análogos devem ser administrados.

Osteomalácia secundária à intoxicação alumínica deve ser prevenida em pacientes em diálise através da manutenção da concentração de Al no dialisato abaixo de 10µg/L e evitando compostos que contenham Al. Sobrecarga alumínica que conduza à doença óssea deve ser tratada com DFO. Osteomalácia secundária à deficiência de vitamina D ou à depleção de fósforo deve ser tratada com suplementação de vitamina D2 ou D3 e/ou fosfato, respectivamente. Se houver falha no tratamento, particularmente em pacientes no Estágio 5 da DRC, vitamina D ativa poderá ser administrada. As doses de fosfato podem ser aumentadas até que se alcancem valores normais de fósforo sérico.

Doença óssea adinâmica (determinada por biópsia óssea ou PTHi menor que 100pg/mL) deve ser tratada de maneira que o PTH se eleve, para que haja aumento da remodelação óssea. Isso pode ser alcançado através da redução da dose ou suspensão de quelantes de fósforo a base de cálcio e/ou vitamina D, além do uso de dialisato com baixas concentrações de cálcio.

É aconselhável que a densidade mineral óssea seja quantificada como parte da avaliação do perfil ósseo.

Nível de evidência III/Grau de recomendação B

Justificativa: Estudos recentes demonstraram que mais da metade de pacientes em HD exibem hiperparatiroidismo secundário. Além disso, a incidência de doença óssea de alta remodelação tem aumentado nos países onde a exposição ao Al foi reduzida (61,71-80). A redução de massa óssea na forma de osteoporose é um aspecto da osteodistrofia renal que tem sido freqüentemente observado (17,18,81).

Paratiroidectomia (PTX) em pacientes com DRC


Indicada nos pacientes com níveis de PTHi persistentemente elevados (usualmente maiores que 800-1000 pg/mL), com hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refratárias à terapêutica clínica. A PTX efetiva deve seguir a técnica total com autotransplante em antebraço ou pré-esternal, e crio-preservação de tecido paratiroideano em nitrogênio líquido.

Em pacientes que realizarem PTX, as seguintes medidas devem ser tomadas: a) dosar o cálcio iônico (Cai) a cada 4-6 h nas primeiras 48-72hs após a cirurgia; depois de 12/12hs; b) se o Cai estiver progressivamente em queda ou abaixo de 1,11mmol/L (hipocalcemia), infundir gluconato de Ca na velocidade de 1-2 mg de cálcio elemento/kg de peso/hora e ajustar a dose até que se obtenha o Cai normal (1,11-1,40mmol/L). Uma ampola de 10mL de gluconato de Ca 10% contém 90mg de Ca elemento; c) A infusão de Ca deve ser gradualmente diminuída até que o Cai sérico permaneça normal e estável; d) calcitriol pode ser iniciado até uma semana antes da PTX com a finalidade de diminuir o risco de hipocalcemia.

Alerta: Atentar para os valores de Cai do laboratório de apoio. Há grande variabilidade dos valores de referência.

Assim que possível, introduzir por via oral, 3-4 vezes ao dia, carbonato de cálcio, inicialmente na dose de 1-2g e calcitriol na dose de 1-2µg. Estas doses devem ser ajustadas para manter o Cai dentro do normal. Suspender quelantes de fósforo. Em caso de necessidade de re-intervenção cirúrgica, a avaliação das paratiróides deve ser feita preferencialmente através da cintilografia com Sestamibi-99Tc. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser úteis nos casos em que a cintilografia for negativa.

Nível de evidência V/Grau de recomendação D

Justificativa: A PTX subtotal apresenta alta incidência de recorrência do hiperparatiroidismo e a PTX total de hipoparatiroidismo. Embora a PTX total com autotransplante exija o apoio de centros mais especializados que ofereçam condições para a preservação de tecido paratireoideano, esse tipo de cirurgia tem sido o de escolha entre especialistas da área, clínicos e cirurgiões (82-87).

Acidose metabólica


A determinação do CO2 total ou bicarbonato plasmático deverá ser feita na mesma freqüência com que se determina o cálcio e fósforo (vide Tabela 1).

O nível de CO2total ou bicarbonato deve ser mantido acima de 22mEq/L. Se necessário, sais alcalinos devem ser administrados para atingir esta meta.

Nível de evidência II/Grau de recomendação A

Justificativa: A acidose metabólica contribui para o desenvolvimento e agravamento da osteodistrofia renal em pacientes com DRC. O controle da acidose pode ajudar a corrigir o PTH e o distúrbio mineral e, conseqüentemente, a doença óssea (88-95).

Doença óssea pós-transplante renal


Os níveis séricos de cálcio, fósforo, bicarbonato e PTHi devem ser monitorizados antes e após o transplante renal (Tx) conforme a Tabela 6. Durante a primeira semana de Tx, o fósforo sérico deve ser medido diariamente.Hipofosfatemia (fósforo sérico abaixo de 2,5mg/dL), se presente, deve ser tratada com suplementação de fósforo.




Para minimizar a perda de massa óssea e osteonecrose, o esquema imunossupressor deve ser ajustado para a mais baixa dose de corticosteróide.

Nível de evidência II/Grau de recomendação A

A densidade mineral óssea (DMO) deve ser mensurada, em todos os pacientes transplantados, por densitometria (DEXA) de coluna lombar e colo de fêmur, na época do Tx e após 1 e 2 anos do mesmo. Se a DMO (Z-score) for menor que -1 na época do Tx, ou em subseqüentes avaliações, a terapia com bisfosfonatos deve ser considerada. O tratamento dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo é determinado pelo grau de função renal e deve seguir as recomendações para cada caso.

Nível de evidência V/Grau de recomendação D

Justificativa: Imediatamente após o Tx, alguns pacientes estão sob risco de hipercalcemia, devido à hiperplasia das paratiróides e o desenvolvimento de hipofosfatemia, resultante das altas taxas de excreção de fósforo (96-99,100-104) . A indicação do Z-score, como referência para avaliação da massa óssea, deve-se ao fato de que o T-score não leva em consideração a idade do paciente e, assim, muitos jovens com DMO reduzida poderiam não ser elegidos para tratamento. Na prática, a maioria dos pacientes perde DMO após o Tx, principalmente no 1º ano (105-112). A mais forte indicação para a terapia com bisfosfonatos é, portanto, para aqueles pacientes que apresentem baixa DMO já no momento do Tx (113-115).


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