4. Abordagem Multiprofissional

A necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados com a saúde é reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prática diária. Treinados durante a formaçao para atuar individualmente, os profissionais de saúde vivem uma fase contraditória na qual, mesmo sabendo o que é melhor, se vêem com dificuldades e pudores para definir limites, intersecçoes e interfaces. Este é um trabalho necessário, que exige coragem, determinaçao e contínua autocrítica para que os objetivos sejam atingidos66-71.

A hipertensao arterial é um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional. Por ser uma doença multifatorial, que envolve orientaçoes voltadas para vários objetivos, terá seu tratamento mais efetivo com o apoio de vários profissionais de saúde72. Objetivos múltiplos exigem diferentes abordagens, e a formaçao de uma equipe multiprofissional proporcionará essa açao diferenciada71-78, ampliando o sucesso do controle da hipertensao e dos demais fatores de risco cardiovascular.

Prevenir e tratar a hipertensao arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doença, de suas inter-relaçoes, de suas complicaçoes e implica, na maioria das vezes, a necessidade da introduçao de mudanças de hábitos de vida.

A aquisiçao do conhecimento é fundamental, mas é apenas o primeiro passo. A implementaçao efetiva das mudanças é lenta e, por dependerem de medidas educativas, necessitam de continuidade73-75. Devem ser promovidas por meio de açoes individualizadas, elaboradas para atender às necessidades específicas de cada paciente, e de açoes coletivas de modo a ampliar o campo de açao e apresentar a melhor relaçao custo-benefício, podendo, assim, ser mantidas a longo prazo76,77.

O trabalho da equipe multiprofissional contribuirá para oferecer ao paciente e à comunidade uma visao mais ampla do problema, dando-lhes conhecimento e motivaçao para vencer o desafio e adotar atitudes de mudanças de hábitos de vida e adesao real ao tratamento proposto com base no risco cardiovascular global71-79,80 (B).

4.1. Equipe Multiprofissional

A equipe multiprofissional pode ser constituída por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, professores de educaçao física, fisioterapeutas, musicoterapeutas, farmacêuticos, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.

Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com os limites e especificidades de sua formaçao, e respeitada esta especificidade, necessitam conhecer a açao individual de cada um dos outros membros66,68,69,71,73,74,80,81. Além disso, cada local de trabalho deve adequar-se à sua realidade.

Deve ficar claro que nao há necessidade de todo esse grupo para a formaçao da equipe.

Principais vantagens desse tipo de atuaçao

• O número de indivíduos atendidos será maior; a adesao ao tratamento será superior; cada paciente poderá ser um replicador de conhecimentos e atitudes.
• Haverá favorecimento de açoes de pesquisa em serviço.
• Como vantagem adicional, teremos o crescimento profissional no serviço como um todo (C).

Açoes comuns à equipe multiprofissional

• Promoçao à saúde (açoes educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, correçao dos fatores de risco e produçao de material educativo).
• Treinamento de profissionais.
• Açoes assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades; participaçao em projetos de pesquisa81.

Açoes específicas individuais

As açoes específicas definidas pelas diretrizes de cada profissao devem obviamente ser respeitadas. Nas situaçoes e circunstâncias em que houver superposiçoes de funçoes, isso deve acontecer de maneira natural e só será possível se houver harmonia entre o grupo, estabelecimento de regras claras e perfeita uniformidade de linguagem. O processo educativo é lento, as mudanças de atitudes sao demoradas, e a comunicaçao clara, objetiva e equilibrada é crucial para o alcance das metas 75,81.

Participaçao do médico

• Consulta médica (ver avaliaçao clínico-laboratorial).
• Responsabilidade pelo diagnóstico e pelas condutas terapêuticas.
• Avaliaçao clínica dos pacientes pelo menos duas vezes por ano.
• Apoio aos demais membros, quando necessário^72,73 (B).
• Administraçao do serviço.
• Encaminhamento de pacientes e delegaçao de atividades a outros profissionais quando necessário (B).

Participaçao do enfermeiro

• Consulta de enfermagem72,82,83:

•  Medida da pressao arterial com manguito adequado à circunferência do braço; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferência da cintura e quadril e cálculo do índice de massa corporal;

•  Investigaçao sobre fatores de risco e hábitos de vida;

•  Orientaçao sobre a doença e o uso regular de medicamentos prescritos pelo médico;

 Orientaçoes sobre hábitos de vida pessoais e familiares

• Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos;
• Encaminhamento ao médico pelo menos duas vezes ao ano e com maior freqüência nos casos em que a pressao nao estiver devidamente controlada ou na presença de outras intercorrências.
• Administraçao do serviço.
• Delegaçao e supervisao das atividades do técnico/auxiliar de enfermagem73,84-87 (B).

Participaçao da nutricionista

• Consulta de nutriçao:

•  Medida da pressao arterial com manguito adequado a circunferência do braço; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferência da cintura e quadril e cálculo do índice de massa corporal;

•  Anamnese alimentar, avaliando freqüência, quantidade e qualidade de alimentos, intolerâncias e alergias alimentares

⁸⁸

• ;

•  Diagnóstico nutricional;

•  Prescriçao e orientaçao específica da dieta, considerando aspectos socioeconômicos, culturais e ambientais, com ensinamentos que possibilitem preparaçoes alimentares saborosas, práticas e saudáveis; identificaçao dos alimentos

diet

•  e/ou

light

•  e do teor de sódio existente nos alimentos processados87,89,90;

 Avaliaçao da interaçao de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos89.

• Seguimento da evoluçao nutricional.
• Educaçao nutricional87-90 (B).

Participaçao do psicólogo73,75,76,91-93

• Consulta de psicologia:

•  Avaliaçao e tratamento de aspectos emocionais que interfiram na qualidade de vida do paciente, seu nível de estresse e adesao ao tratamento global da hipertensao arterial

^{73,75,76,91-93}

• ;

•  Avaliaçao de como o paciente processa a informaçao quanto à saúde, para que o método de comunicaçao com ele seja devidamente individualizado e o plano de mudanças de hábitos de vida, mantido

⁷³

.

• Atendimento a familiares, para facilitar as mudanças de hábitos de vida do grupo familiar e a adesao ao tratamento.
• Treinamento de controle de estresse.
• Trabalho sistematico junto à equipe com o objetivo de promover o entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que o grupo, de fato, constitua-se em uma equipe multiprofissional67,76,93.

Participaçao da assistente social

• Entrevista social para identificaçao socioeconômica e familiar (visando a uma atuaçao preventiva), caracterizaçao da situaçao de trabalho e previdência, e levantamento de expectativas sobre a doença e o seu tratamento72.
• Atualizaçao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na terapêutica)71.
• Desenvolvimento de atividades visando à organizaçao dos pacientes em associaçoes de portadores de hipertensao arterial.
• Busca ativa de faltosos (B).

Participaçao do professor de educaçao física

• Programaçao e supervisao das atividades físicas, presencial ou a distância (individuais e em grupo) dos pacientes, após consulta médica, adequando-as às realidades locais e às características específicas de
  cada um94,95 (B).
• Programaçao e execuçao de projetos de atividade física para prevençao da hipertensao arterial na comunidade.

Participaçao do farmacêutico

• Participaçao em comitês para a seleçao de medicamentos.
• Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensaçao de medicamentos.
• Promoçao da atençao farmacêutica ao paciente (orientaçao individual ou em grupo e acompanhamento do uso de medicamentos)72,96.
• Orientaçao quanto ao uso racional de medicamentos à populaçao72,96.

Participaçao do fisioterapeuta66,68,69,71,74

• Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados.
• Identificaçao e atuaçao fisioterapêutica sobre problemas que causem limitaçao às mudanças de hábitos de vida (dores limitantes, posturas etc).

Participaçao do musicoterapeuta66,68,69,71,74,91

• Atividades em grupo para trabalho musicoterapêutico visando à adoçao de hábitos saudáveis e à diminuiçao do estresse.

Participaçao de funcionários administrativos

• Recepçao dos pacientes71,73,74.
• Controle e agendamento de consultas e reunioes73,74(C).

Participaçao de agentes comunitários de saúde67,69

• Açoes educativas primárias, visando à promoçao de saúde.
• Busca ativa de faltosos.
• Sugestao de encaminhamento para unidades de básicas de saúde.
• Coleta de dados referentes à hipertensao arterial, conforme impresso padronizado.

4.2. Açoes em Grupo

Reunioes com pacientes

As açoes educativas e terapêuticas em saúde devem ser desenvolvidas com grupos de pacientes, seus familiares e a comunidade, sendo adicionais às atividades individuais.

A equipe deve usar todos os recursos disponíveis para orientaçao, educaçao e motivaçao a fim de, modificando hábitos de vida, diminuir os fatores de risco cardiovasculares e incentivar o uso ininterrupto dos medicamentos, quando necessários.

Os recursos disponíveis vao desde o contato individual até a utilizaçao de fontes de informaçoes coletivas, como reunioes, palestras, simpósios, peças teatrais, folhetos, vídeos e músicas educativas. Devem ser sempre consideradas as particularidades regionais para a aplicaçao de qualquer um dos métodos educativos. Nesse tipo de atividade, o paciente se identifica com outros indivíduos com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Com isso, passa a compartilhar das experiências de todos, buscando soluçoes reais para problemas de saúde semelhantes aos seus72,76-78,97 (B).

Reunioes da equipe

Atividades periódicas com a participaçao de todo o grupo para análise crítica das açoes desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaçoes, caso necessárias74 (C). Ter em mente que: trabalhar em equipe é mais do que agregar profissionais de diferentes áreas; só existe equipe quando todos conhecem os objetivos, estao cientes da necessidade de alcançá-los e desenvolvem uma visao crítica a respeito do desempenho de cada um e do grupo.

4.3. Atividades que Devem Contar com a Participaçao da Equipe Multiprofissional

Programas comunitários

A equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da área de comunicaçao e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitárias4.

A criaçao de Ligas e Associaçoes de Portadores de Hipertensao Arterial é uma estratégia que também pode aumentar a adesao do paciente ao tratamento instituído (B).

Atividades conjuntas (equipes/pacientes)

Devem ocorrer concomitantemente, reunindo diversas equipes multiprofissionais e grupos de pacientes.

Sugestoes para implantaçao do serviço

Identificaçao da equipe multiprofissional mínima possível, de acordo com a realidade existente, e definiçao das tarefas de cada um.

Fluxograma de atendimento: cada serviço, de acordo com sua equipe, estabelecerá uma estratégia, devendo estar aí incluídas atividades individuais e/ou de grupo. Informaçao ao paciente sobre a rotina de atendimento, para que tenha maior compreensao e, conseqüentemente, maior adesao ao tratamento.

Açoes administrativas

• Cartao do paciente.
• Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente em prontuário.
• Reunioes periódicas da equipe buscando uniformizaçao de procedimentos e linguagem.

O que determina o bom funcionamento do grupo é sua filosofia de trabalho: caminhar unidos na mesma direçao.

5. Tratamento nao-medicamentoso

A adoçao de um estilo saudável de vida é fundamental no tratamento de hipertensos ⁴, particularmente quando há síndrome metabólica98-100.

Os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensao arterial sao os hábitos alimentares inadequados, principalmente ingestao excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de álcool, podendo-se obter reduçao da pressao arterial e diminuiçao do risco cardiovascular controlando esses fatores98,101 (Tabela 1).

5.1. Controle de peso

Hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de emagrecimento com restriçao de ingestao calórica e aumento de atividade física. A meta é alcançar índice de massa corporal inferior a 25kg/m² (102) e circunferência da cintura inferior a 102cm para homens e 88cm para mulheres, embora a diminuiçao de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja suficiente para reduzir a pressao arterial (B).

A reduçao do peso está relacionada à queda da insulinemia, à reduçao da sensibilidade ao sódio e à diminuiçao da atividade do sistema nervoso simpático99.

5.2. Padrao alimentar

O consumo dos alimentos pode levar à ingestao de certos nutrientes que induzem respostas às vezes indesejáveis na pressao arterial e no sistema cardiovascular. Os alimentos “de risco”, ricos em sódio e gorduras saturadas, por exemplo, devem ser evitados, ao passo que os “de proteçao”, ricos em fibras e potássio, sao permitidos103 (B).

Padrao alimentar é definido como o perfil do consumo de alimentos pelo indivíduo ao longo de um determinado período de tempo. É utilizado no estudo da relaçao entre a ingestao de certos nutrientes e o risco de doenças, pois permite uma compreensao mais clara sobre a alimentaçao como um todo, em lugar de se considerarem os nutrientes individualmente101,103-106 (B).

A dieta preconizada pelo estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou benefícios no controle da pressao arterial, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras, potássio, cálcio e magnésio107. Associada à reduçao no consumo de sal, mostra benefícios ainda mais evidentes, sendo, portanto, fortemente recomendada para hipertensos108. Compoe-se de quatro a cinco porçoes de frutas, quatro a cinco porçoes de vegetais e duas a três porçoes de laticínios desnatados por dia, com menos de 25% de gordura107.

Dietas vegetarianas podem ocasionar discreta reduçao na pressao arterial sistólica em hipertensos leves109. O estilo de vida vegetariano com atividade física regular, controle de peso, aumento do consumo de potássio e baixa ingestao de álcool e a dieta em si, rica em fibras, pode ser favorável na reduçao do risco cardiovascular102,109,110.

O hábito alimentar dos hipertensos deve incluir101,102,110: reduçao da quantidade de sal na elaboraçao de alimentos (A); retirada do saleiro da mesa (A); restriçao das fontes industrializadas de sal: molhos prontos, sopas em pó, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumados e salgados de pacote tipo snacks (B); uso restrito ou aboliçao de bebidas alcoólicas (B); preferência por temperos naturais como limao, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, em substituiçao aos similares industrializados (D); reduçao de alimentos de alta densidade calórica, substituindo doces e derivados do açúcar por carboidratos complexos e frutas (A), diminuindo o consumo de bebidas açucaradas e dando preferência a adoçantes nao calóricos (C); inclusao de, pelo menos, cinco porçoes de frutas/verduras no plano alimentar diário, com ênfase em vegetais ou frutas cítricas e cereais integrais (A); opçao por alimentos com reduzido teor de gordura, eliminando as gorduras hidrogenadas (“trans”) e preferindo as do tipo mono ou poliinsaturadas, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dendê e coco (A); ingestao adequada de cálcio pelo uso de produtos lácteos, de preferência, desnatados (B); busca de forma prazerosa e palatável de preparo dos alimentos: assados, crus e grelhados (D); plano alimentar que atenda às exigências de uma alimentaçao saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo do indivíduo/família (D).

Suplementaçao de potássio

A suplementaçao de potássio promove reduçao modesta da pressao arterial111 (A). Sua ingestao na dieta pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio, como feijoes, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melao, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja.

É razoável a recomendaçao de níveis de ingestao de potássio de 4,7g/dia. Para a populaçao saudável com funçao renal normal, a ingestao de potássio pode ser superior a 4,7g/dia sem oferecer riscos, porque o excesso será excretado pelos rins. Entretanto, para indivíduos com funçao renal diminuída (taxa de filtraçao glomerular < 60ml/min), é apropriada a ingestao de potássio inferior a 4,7g/dia pelos riscos de hiperpotassemia102.

Recomenda-se cautela com medicamentos à base de potássio, como expectorantes, em indivíduos suscetíveis à hiperpotassemia, principalmente pacientes com insuficiência renal ou em uso de inibidor da ECA, antagonista do receptor AT1 ou diuréticos poupadores de potássio102.

Suplementaçao de cálcio e magnésio

Dieta com frutas, verduras e laticínios de baixo teor de gordura apresenta quantidades apreciáveis de cálcio, magnésio e potássio, proporcionando efeito favorável em relaçao à reduçao da pressao arterial e de acidente vascular cerebral107,112,113 (A).

Nao existem dados suficientes para recomendar suplementaçao de cálcio ou magnésio como medida para baixar a pressao arterial, se nao houver hipocalcemia ou hipomagnesemia. Além disso, suplementaçao de cálcio excedendo 1g/dia pode aumentar o risco de litíase renal114,115.

5.3. Reduçao do consumo de sal

Inúmeras evidências mostram benefícios na restriçao do consumo de sal116-120: a) reduçao da pressao arterial (A); b) menor prevalência de complicaçoes cardiovasculares (B); c) menor incremento da pressao arterial com o envelhecimento (B); d) possibilidade de prevenir a elevaçao da pressao arterial (B); e) regressao de hipertrofia miocárdica B.

Estudos randomizados comparando dieta hipossódica com a dieta habitual, com ou sem reduçao de peso, demonstram efeito favorável, embora modesto, na reduçao da pressao arterial com a restriçao de sal121. Há evidências de que a pressao arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos. Portanto, mesmo reduçoes modestas no consumo diário podem produzir benefícios.

A dieta habitual contém de 10 a 12g/dia de sal (A)122. É saudável uma pessoa ingerir até 6g de sal por dia (100mmol ou 2,4g/dia de sódio), correspondente a quatro colheres de café (4g) rasas de sal adicionadas aos alimentos, que contêm 2g de sal. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro à mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos123. Por outro lado, a reduçao excessiva do consumo de sal também deve ser evitada, principalmente em pacientes em uso de diuréticos, podendo provocar hiponatremia, hipovolemia e hemoconcentraçao.

O uso de cloreto de potássio em lugar do sal, como forma de reduçao do consumo de sódio ou suplementaçao de potássio, pode ser recomendado, porém é absolutamente contra-indicado em pacientes com risco de hiperpotassemia102.

5.4. Moderaçao no Consumo de Bebidas Alcoólicas

Recomenda-se limitar o consumo de bebidas alcoólicas a, no máximo, 30g/dia de etanol102 para homens e 15g/dia para mulheres ou indivíduos de baixo peso (Tabela 2). Aos pacientes que nao se enquadrarem nesses limites de consumo, sugere-se o abandono.

5.5. Exercício físico

A prática regular de exercícios físicos124-127 é recomendada para todos os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz a pressao arterial sistólica/diastólica em 6,9/4,9mmHg (Tabela 3). Além disso, o exercício físico pode reduzir o risco de doença arterial coronária, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral128 (A).

Antes de iniciarem programas regulares de exercício físico, os hipertensos devem ser submetidos a avaliaçao clínica especializada, exame pré-participaçao (para eventual ajuste da medicaçao) e recomendaçoes médicas relacionadas aos exercícios. Hipertensos em estágio 3 só devem iniciar o exercício após controle da pressao arterial129.

5.6. Abandono do tabagismo

O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado133,134. Hipertensos podem usar com segurança terapias reposicionais com nicotina para abandono do tabagismo. Eventual descontrole de peso observado com a aboliçao do tabaco, embora transitório e de pequeno impacto no risco cardiovascular, nao deve ser negligenciado134.

5.7. Controle do estresse psicoemocional

Estudos experimentais demonstram elevaçao transitória da pressao arterial em situaçoes de estresse, como o estresse mental, ou elevaçoes mais prolongadas, como nas técnicas de privaçao do sono. Estudos mais recentes evidenciam o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da pressao arterial135 (B), podendo contribuir para hipertensao arterial sustentada136 (B). Estudos com treinamento para controle do estresse emocional com diferentes técnicas mostraram benefícios no controle91 (B) e na reduçao da variabilidade da pressao arterial (C), podendo ser utilizado como medida adicional na abordagem nao-farmacológica de pacientes hipertensos137 (C). Além disso, a abordagem de aspectos piscoemocionais e psicossociais pode ser útil na melhora da adesao do paciente a medidas terapêuticas nao-medicamentosas e medicamentosas.

6. Tratamento Medicamentoso

6.1. Objetivos

O objetivo primordial do tratamento da hipertensao arterial é a reduçao da morbidade e da mortalidade cardiovasculares138,139. Assim, os anti-hipertensivos devem nao só reduzir a pressao arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e nao-fatais. As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duraçao relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram reduçao de morbidade e mortalidade em maior número de estudos com diuréticos140-142 (A), mas também com betabloqueadores140,141,143,144 (A), inibidores da ECA144-149 (A), bloqueadores do receptor AT1150,151 (A) e com bloqueadores dos canais de cálcio145,149,152-154 (A), embora a maioria dos estudos utilize, no final, associaçao de anti-hipertensivos.

O tratamento medicamentoso associado ao nao-medicamentoso objetiva a reduçao da pressao arterial para valores inferiores a 140mmHg de pressao sistólica e 90mmHg de pressao diastólica138,139,155 (A), respeitando-se as características individuais, a presença de doenças ou condiçoes associadas ou características peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Reduçoes da pressao arterial para níveis inferiores a 130/80 mmHg podem ser úteis em situaçoes específicas, como em pacientes de alto risco cardiovascular79,156,157 (A), diabéticos – principalmente com microalbuminúria156-160 (A), insuficiência cardíaca161 (A), com comprometimento renal160 (A) e na prevençao de acidente vascular cerebral148,162 (A).

6.2. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso

Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo estao na tabela 1. Deve-se explicar, detalhadamente, aos pacientes a ocorrência de possíveis efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificaçoes na terapêutica instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido.

6.3. Escolha do Medicamento

Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (Tabela 2), com exceçao dos vasodilatadores de açao direta (D), pode ser utilizado para o controle da pressao arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensao arterial em estágio 1 que nao responderam às medidas nao-medicamentosas (Tabela 3). Para pacientes em estágios 2 e 3, pode-se considerar o uso de associaçoes fixas (Tabela 4) de medicamentos anti-hipertensivos como terapia inicial.

Diuréticos

O mecanismo de açao anti-hipertensiva dos diuréticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurético e natriurético, com diminuiçao do volume extracelular. Posteriormente, após cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há reduçao persistente da resistência vascular periférica. Sao eficazes no tratamento da hipertensao arterial, tendo sido comprovada sua eficácia na reduçao da morbidade e da mortalidade cardiovasculares140-142 (A). Como anti-hipertensivos, sao preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses. Os diuréticos de alça sao reservados para situaçoes de hipertensao associada a insuficiência renal com taxa de filtraçao glomerular abaixo de 30ml/min/1,73m2 (D) e na insuficiência cardíaca com retençao de volume. Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, sao úteis na prevençao e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com reduçao da funçao renal poderá acarretar hiperpotassemia.

Reaçoes adversas principais

Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerância à glicose, além de promoverem aumento de triglicérides, em geral dependente da dose. É um evento transitório e de importância clínica ainda nao comprovada, e o seu uso tem-se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes melito163 (A).

Açao central

Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo, e/ou os receptores imidazolidínicos, como a moxonidina e a rilmenidina.

Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral, discreto (B). Entretanto, eles podem ser úteis quando utilizados em associaçao com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidência de hiperatividade simpática.

A experiência favorável em relaçao ao binômio mae-feto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grávida (vide capítulo 7, item 7.5), única situaçao clínica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia.

Nao interferem na resistência periférica à insulina ou no perfil lipídico.

Reaçoes adversas principais

Decorrentes da açao central, como sonolência, sedaçao, boca seca, fadiga, hipotensao postural e disfunçao sexual. A freqüência é um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidínicos.

A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqüência, galactorréia, anemia hemolítica e lesao hepática. Ela é contra-indicada na presença de disfunçao hepática.

No caso da clonidina, destaca-se a hipertensao rebote, quando da suspensao brusca da medicaçao, e a ocorrência mais acentuada de boca seca.

Alfabloqueadores

Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna.

Reaçoes adversas principais

Hipotensao postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitaçoes e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparaçao entre o alfabloqueador doxazosina, freqüentemente usado em hipertrofia prostática benigna, com a clortalidona resultou em maior ocorrência de eventos cardiovasculares no grupo doxazosina, especialmente de insuficiência cardíaca congestiva, reforçando a idéia de que alfabloqueadores nao sao fármacos de primeira escolha para o tratamento da hipertensao167 (A).

Betabloqueadores

Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuiçao inicial do débito cardíaco, reduçao da secreçao de renina, readaptaçao dos barorreceptores e diminuiçao das catecolaminas nas sinapses nervosas.

Sao eficazes no tratamento da hipertensao arterial. Entretanto, a reduçao da morbidade e da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos140,141,143,144 (A). Estudos e metanálises recentes nao têm apontado reduçao de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situaçao em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situaçoes especiais, como coronariopatia, pacientes com disfunçao diastólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio164-166 (A). Mostram-se igualmente úteis em pacientes com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaléia de origem vascular e naqueles com hipertensao portal.

Reaçoes adversas principais

Broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50bpm), distúrbios da conduçao atrioventricular, vasoconstriçao periférica, insônia, pesadelos, depressao psíquica, astenia e disfunçao sexual.

Podem acarretar também intolerância à glicose, hipertrigliceridemia com elevaçao do LDL-c e reduçao da fraçao HDL-c. Esse efeito está relacionado à dose e à seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importância clínica das alteraçoes lipídicas induzidas por betabloqueadores ainda nao está comprovada.

A suspensao brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática, com hipertensao rebote e/ou manifestaçoes de isquemia miocárdica, sobretudo em hipertensos com pressao arterial prévia muito elevada. Os betabloqueadores sao formalmente contra-indicados a pacientes com asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade.

Bloqueadores dos canais de cálcio

A açao anti-hipertensiva decorre da reduçao da resistência vascular periférica por diminuiçao da concentraçao de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos, com características químicas e farmacológicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas.

Sao anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares145,149,152-154,166 (A). Em comparaçao com outros anti-hipertensivos, levam a menor reduçao nas taxas de hospitalizaçao por insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio168. Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de açao de longa duraçao intrínseca ou por formulaçao galênica que permita uma liberaçao controlada. Nao sao recomendados agentes de curta duraçao.

Estudos recentes reafirmaram a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da hipertensao arterial166,169,170. No estudo ASCOTT LLA, verificou-se interaçao favorável entre o bloqueador de canal de cálcio e a vastatina171, provavelmente pelo sinergismo desses medicamentos na liberaçao de óxido nítrico pela célula endotelial172.

Reaçoes adversas principais

Cefaléia, tontura, rubor facial – mais freqüentes com diidropiridínicos de açao curta – e edema de extremidades. Esses efeitos adversos sao, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir hipertrofia gengival. Os diidropiridínicos de açao curta provocam importante estimulaçao simpática reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depressao miocárdica e bloqueio atrioventricular. A obstipaçao intestinal é observada, sobretudo, com verapamil

Inibidores da ECA

Agem fundamentalmente pela inibiçao da ECA, bloqueando a transformaçao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos neste mecanismo de açao.

Sao eficazes no tratamento da hipertensao arterial reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos145,146,148 (A), pacientes com insuficiência cardíaca173,174 (A), pacientes com infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fraçao de ejeçao147 (A), pacientes de alto risco para doença aterosclerótica147 (A), sendo também úteis na prevençao secundária do acidente vascular cerebral148 (A). Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declínio da funçao renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias175-178 (A).

Reaçoes adversas principais

Tosse seca, alteraçao do paladar e, mais raramente, reaçoes de hipersensibilidade com erupçao cutânea e edema angioneurótico.

Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertensao renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem promover reduçao da filtraçao glomerular com aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina.

Seu uso em pacientes com funçao renal reduzida pode causar aumento de até 30% dos níveis séricos de creatinina179, mas, em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Em associaçao a diurético, a açao anti-hipertensiva dos inibidores da ECA é magnificada, podendo ocorrer hipotensao postural. Seu uso é contra-indicado na gravidez pelo risco de complicaçoes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqüentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.

Bloqueadores do receptor AT₁

Antagonizam a açao da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. Sao eficazes no tratamento da hipertensao. Estudos recentes comprovam seu efeito benéfico em insuficiência cardíaca congestiva180,181 (B). No tratamento da hipertensao arterial, foram testados, basicamente, em populaçoes de alto risco cardiovascular ou com comorbidades. Sao nefroprotetores no paciente diabético tipo 2 com nefropatia estabelecida158,159,165 (A). Entretanto, contrariamente aos inibidores da ECA, nao reduziram a mortalidade total nessa populaçao182. Em hipertensos idosos com hipertrofia ventricular esquerda150,151 (A), foi demonstrado que a losartana diminui a mortalidade e a morbidade cardiovasculares de forma superior à observada com o atenolol, especialmente acidente vascular cerebral. Em outro ensaio clínico169 comparando valsartana com anlodipino em hipertensos de alto risco, o desfecho primário foi semelhante nos dois grupos, havendo excesso de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral no grupo valsartana, com menor incidência de diabetes melito nesse mesmo grupo. Mais recentemente, metanálise envolvendo 21 estudos clínicos randomizados (16 com inibidores da ECA e 5 com bloqueadores do receptor AT1) constatou reduçao de eventos coronarianos apenas com os inibidores da ECA183,184. O tratamento com bloqueadores do receptor AT1, assim como o uso de inibidores da ECA, vem sendo associado a menor incidência de novos casos de diabetes melito do tipo 2150,166,185,186 (A). Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade.

Reaçoes adversas principais

Tontura e, raramente, reaçao de hipersensibilidade cutânea (rash). As precauçoes para seu uso sao semelhantes às descritas para os inibidores da ECA.

Vasodilatadores diretos

Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqüente vasodilataçao e reduçao da resistência vascular periférica. Pela vasodilataçao arterial direta, promovem retençao hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. Sao utilizados em associaçao a diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil sao dois dos principais representantes desse grupo.

6.4. Esquemas Terapêuticos

Monoterapia

Os anti-hipertensivos preferenciais para a realizaçao do controle da pressao arterial em monoterapia inicial sao: diuréticos140-142 (A); betabloqueadores140,141,143,144 (A); bloqueadores dos canais de cálcio145,149,152-154 (A); inibidores da ECA144-149 (A); bloqueadores do receptor AT₁150,151 (A).

O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se em: a) capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; b) perfil de segurança do medicamento (potencial de reaçoes adversas, interaçao medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismo fisiopatogênico predominante; d) características individuais; e) doenças associadas; f) condiçoes socioeconômicas do paciente.

Posologia

A dose deve ser ajustada até que se consiga reduçao da pressao arterial a um nível considerado satisfatório para cada paciente, mas inferior a 140/90mmHg138,139,155 (A). Pressao arterial mais baixa (inferior a 130/80mmHg) deve ser considerada como meta para pacientes: a) de alto risco cardiovascular79,156,157 (A); b) diabéticos (A); c) com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de filtraçao glomerular > 90ml/min/1,73m²(156-160) (A); d) em prevençao primária162 (B) e secundária148 (A) de acidente vascular cerebral.

Se o objetivo terapêutico nao for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas sao possíveis: a) se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reaçao adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico; b) quando nao se obtiver efeito terapêutico na dose máxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituiçao do anti-hipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos (Figura 1).

Terapêutica anti-hipertensiva combinada

Com base em evidências de estudos recentes mostrando que, em cerca de 2/3 dos casos, a monoterapia nao foi suficiente para atingir as reduçoes de pressao previstas, e diante da necessidade de controle mais rigoroso da pressao arterial, há clara tendência atual para a introduçao mais precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, principalmente para pacientes com hipertensao em estágios 2 e 379,157 (D).

O esquema anti-hipertensivo instituído deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular a adesao às recomendaçoes prescritas. Após longo período de controle da pressao, pode ser tentada, criteriosamente, a reduçao progressiva das doses dos medicamentos em uso.

Existem evidências de que, para hipertensos com pressao arterial controlada, a associaçao de ácido acetilsalicílico em baixas doses diminui a ocorrência de complicaçoes cardiovasculares, desde que nao haja contra-indicaçao157 (A).

Devemos estimular o SUS, dada a necessidade de tratamento crônico da hipertensao arterial, a garantir o fornecimento contínuo de medicamentos de pelo menos quatro dos grupos de anti-hipertensivos recomendados79 (A). As associaçoes de anti-hipertensivos (Tabela 4) devem seguir a lógica de nao combinar medicamentos com mecanismos de açao similares, com exceçao da combinaçao de diuréticos tiazídicos e de alça com poupadores de potássio. Tais associaçoes de anti-hipertensivos podem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por associaçoes em doses fixas.

Associaçoes reconhecidas como eficazes: diuréticos e diuréticos de diferentes mecanismos de açao; medicamentos de açao central e diuréticos; betabloqueadores e diuréticos; bloqueadores do receptor AT₁ e diuréticos; inibidores da ECA e diuréticos; bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores; bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores do receptor A T₁79 (A).

As associaçoes assinaladas também estao disponíveis no mercado (Tabela 4) em doses fixas. Seu emprego, desde que seja criterioso, pode ser útil por simplificar o esquema posológico, reduzindo o número de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adesao ao tratamento.

Na hipertensao resistente à dupla terapia, podem ser prescritos três ou mais medicamentos. Nessa situaçao, o uso de diuréticos é fundamental. Em casos ainda mais resistentes, a adiçao de minoxidil ao esquema terapêutico tem-se mostrado útil.

6.5. Interaçoes Medicamentosas

É importante conhecer as principais interaçoes de anti-hipertensivos e medicamentos de uso contínuo que podem ser prescritos para o paciente hipertenso (Tabela 5). Para os anti-hipertensivos lançados mais recentemente, essa possibilidade tem sido avaliada de forma sistemática, o que nem sempre ocorre com os medicamentos mais antigos.

6.6. Complicaçoes Hipertensivas Agudas

Pressao arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracteriza uma complicaçao hipertensiva aguda e requer avaliaçao clínica adequada, incluindo exame físico detalhado e exame de fundo de olho.

Urgências hipertensivas

Há elevaçao importante da pressao arterial, em geral pressao arterial diastólica > 120mmHg, com condiçao clínica estável, sem comprometimento de órgaos-alvo. A pressao arterial deverá ser reduzida em pelo menos 24 horas, em geral com medicamentos por via oral (D)(Tabela 6).

Embora a administraçao sublingual de nifedipina de açao rápida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduçao da pressao arterial, quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares; o risco de importante estimulaçao simpática secundária e a existência de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta duraçao (cápsulas) nao recomendável nessa situaçao. O uso desse medicamento, sobretudo de forma abusiva, foi recentemente analisado em parecer técnico do Conselho Regional de Medicina do Estado de Sao Paulo (http://www.sbn.org.br).

Emergências hipertensivas

Condiçao em que há elevaçao crítica da pressao arterial com quadro clínico grave, progressiva lesao de órgaos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduçao da pressao arterial com agentes por via parenteral (D)(Tabela 7).

Resultam de elevaçao abrupta da pressao arterial, com perda da auto-regulaçao do fluxo cerebral e evidências de lesao vascular, com quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesoes hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com pressao arterial muito elevada em pacientes com hipertensao crônica ou menos elevada em pacientes com doença aguda, como em eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilícitas, como cocaína. Emergências hipertensivas podem também cursar com pressao arterial muito elevada, acompanhada de sinais que indicam lesoes em órgaos-alvo em progressao, tais como acidente vascular cerebral (vide capítulo 7, item 7.9), edema pulmonar agudo, síndromes isquêmicas miocárdicas agudas (infarto agudo do miocárdio, crises repetidas de angina) e dissecçao aguda da aorta. Nesses casos, há risco iminente à vida ou de lesao orgânica grave.

Depois de obtida a reduçao imediata da pressao arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutençao e interromper a medicaçao parenteral. A hidralazina é contra-indicada nos casos de síndromes isquêmicas miocárdicas agudas e de dissecçao aguda de aorta por induzir ativaçao simpática, com taquicardia e aumento da pressao de pulso. Em tais situaçoes, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina (C).

Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a reduçao da pressao arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se reduçoes bruscas e excessivas. Embora saiba-se que a reduçao da pressao arterial, nessas condiçoes, deva ser feita de forma gradual e nao abrupta, nao há consenso para se estabelecer a pressao arterial ideal.

É comum, ainda, a ocorrência de situaçoes de estresse psicológico agudo e de síndrome do pânico associadas à pressao arterial elevada, nao caracterizando complicaçoes hipertensivas agudas. Recomenda-se terapêutica do estresse psicológico e tratamento ambulatorial da hipertensao arterial.

6.7. Adesao ao Tratamento

A adesao ao tratamento pode ser definida como o grau de coincidência entre a prescriçao e o comportamento do paciente. Vários sao os determinantes da nao-adesao ao tratamento187-189 (Tabela 8). Os percentuais de controle de pressao arterial sao muito baixos, apesar das evidências de que o tratamento anti-hipertensivo é eficaz em diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, em razao da baixa adesao ao tratamento. Estudos isolados apontam controle de 20% a 40%,190,191. A taxa de abandono, grau mais elevado de falta de adesao, é crescente conforme o tempo decorrido após o início da terapêutica. A tabela 9 indica sugestoes para melhorar a adesao às prescriçoes para os hipertensos.

A relaçao médico-paciente deve ser a base de sustentaçao para o sucesso do tratamento anti-hipertensivo. A participaçao de vários profissionais da área da saúde, com uma abordagem multidisciplinar ao hipertenso pode facilitar a adesao ao tratamento e, conseqüentemente, aumentar o controle192.

7. Situaçoes Especiais

7.1. Afrodescendente e Miscigenados

Os afrodescendentes apresentam maior prevalência e gravidade da hipertensao relacionadas a fatores étnicos e/ou socioeconômicos193 (B). Os miscigenados, predominantes em nosso país, podem diferir dos afrodescendentes quanto às características da hipertensao. Como nao há evidências de açao diferenciada dos medicamentos anti-hipertensivos em nossa populaçao, a escolha do anti-hipertensivo deve ser norteada pela presença de comorbidades e eficácia em atingir as metas194 (A).

7.2. Idosos

Estima-se que pelo menos 60% dos idosos brasileiros, indivíduos com 60 anos ou mais, sao hipertensos. A maioria apresenta elevaçao isolada ou predominante da pressao sistólica, aumentando a pressao de pulso, que mostra forte relaçao com eventos cardiovasculares (B). A prevalência de outros fatores de risco, como a síndrome metabólica, também aumenta com a idade, elevando ainda mais o risco cardiovascular (B).

Os aspectos relacionados à medida de pressao arterial e os critérios diagnósticos estao no capítulo 2, tabelas 1 e 7.

O objetivo do tratamento é a reduçao gradual da pressao arterial para valores abaixo de 140/90mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de pressao sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160mmHg (A). Nao está bem estabelecido o nível mínimo tolerável da pressao diastólica, mas estudos sugerem que reduçao abaixo de 65mmHg identifica o grupo de pior prognóstico195 (B).

O tratamento nao-medicamentoso é recomendado para os idosos121 (A). Quando o tratamento medicamentoso for necessário, a dose inicial deve ser mais baixa, e o incremento de doses ou a associaçao de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, especialmente em idosos frágeis (D). Grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, lesao de órgao-alvo ou doença cardiovascular associada, fatores que devem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria, porém, necessita de terapia combinada, principalmente para o controle adequado da pressao sistólica (B).

Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e da mortalidade com diferentes agentes: diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em combinaçao, bloqueadores de canais de cálcio de açao longa, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT₁142,152,196-198 (A). Evidências sugerem que o tratamento da hipertensao no idoso reduz a incidência de déficit cognitivo e demência199 (B).

O tratamento de hipertensos com mais de 80 anos sem comorbidades cardiovasculares deve ser individualizado, considerando estado clínico e motivaçao do paciente. As evidências disponíveis, oriundas da análise de subgrupos, sugerem reduçao de eventos sem impacto sobre a mortalidade200 (B). Outro grupo que deve ter seu tratamento cuidadosamente individualizado é o dos idosos portadores de múltiplas comorbidades nao cardiovasculares, situaçao nao representada nos grandes ensaios clínicos.

7.3. Crianças e Adolescentes

A medida da pressao arterial deve ser avaliada em toda consulta médica a partir de 3 anos de idade e, nas crianças abaixo dessa idade, quando houver antecedentes ou condiçoes clínicas de risco, tais como prematuridade e nefropatia51.

Os aspectos relacionados à medida da pressao arterial e os critérios diagnósticos estao no capítulo 2, tabelas 1, 2, 8 a 11. Quanto mais altos forem os valores da pressao arterial e mais jovem o paciente, maior é a possibilidade da hipertensao arterial ser secundária, com maior prevalência das causas renais201. A ingestao de álcool, o tabagismo, o uso de drogas ilícitas e a utilizaçao de hormônios esteróides, hormônio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possíveis causas de hipertensao51.

O objetivo do tratamento é atingir valores de pressao arterial sistólica e diastólica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etária na hipertensao arterial nao complicada, e abaixo do percentil 90 na hipertensao complicada por comorbidades. O tratamento nao-medicamentoso deve ser recomendado a partir do percentil 90 de pressao arterial sistólica ou diastólica (hipertensao limítrofe).

O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que nao respondem ao tratamento nao-medicamentoso, naqueles com evidência de lesao em órgaos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como diabetes, tabagismo e dislipidemia, e na hipertensao sintomática ou hipertensao secundária. Nao há estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infância ou na adolescência. A escolha dos medicamentos obedece aos critérios utilizados para adultos. A utilizaçao de inibidores da ECA ou de bloqueadores do receptor AT1 deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicaçao absoluta, em razao da possibilidade de gravidez.

7.4. Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposiçao Estrogênica

A hipertensao é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral está contra-indicado202 (B). Deve também ser evitado em portadoras de síndrome metabólica pelo aumento potencial do risco cardiovascular203. O aparecimento de hipertensao arterial durante o uso de anticoncepcional oral impoe a interrupçao imediata da medicaçao, o que, em geral, normaliza a pressao arterial em alguns meses. Outro método contraceptivo deverá ser rapidamente instituído para evitar gravidez indesejada.

A reposiçao estrogênica após a menopausa nao está contra-indicada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferência sobre a pressao arterial204 (A). A via transdérmica parece ser a melhor opçao205 (B). Em mulheres de alto risco cardiovascular, a reposiçao hormonal é contra-indicada206 (A). Como um pequeno número de mulheres apresenta elevaçao da pressao arterial, há necessidade de avaliaçao periódica da pressao após o início da reposiçao. Por causa do aumento de risco de eventos coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso, a terapia de reposiçao hormonal nao deve ser utilizada com o intuito de promover proteçao cardiovascular205 (A).

7.5. Gravidez

Considera-se hipertensao na gravidez quando o nível da pressao arterial for maior ou igual a 140/90mmHg, sendo a pressao diastólica identificada na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertensao podem complicar a gravidez: hipertensao preexistente (crônica) e hipertensao induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada.

Hipertensao arterial crônica

Corresponde a hipertensao de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada até a vigésima semana da gestaçao. As mulheres com pressao arterial superior a 159/99mmHg devem receber tratamento medicamentoso. Gestantes com pressao arterial inferior a 159/99mmHg e/ou portadoras de diabetes melito, obesidade, gravidez gemelar, nulíparas, idade superior a 40 anos e antecedentes pessoais ou familiares de pré-eclâmpsia merecem avaliaçao periódica em razao da possibilidade de rápida elevaçao da pressao ou surgimento de proteinúria e podem receber tratamento medicamentoso com valores mais baixos, entre 120/80 e 159/99mmHg, visando à proteçao materno-fetal.

Pacientes sob anti-hipertensivos podem ter a medicaçao reduzida ou suspensa em virtude da hipotensao. A alfametildopa é a droga preferida por ser a mais bem estudada e nao haver evidência de efeitos deletérios para o feto207 (B). Opçoes aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores, que podem estar associados a crescimento fetal restrito, outros bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos.

Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT₁ sao contra-indicados durante a gravidez208 (A).

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

A pré-eclâmpsia/eclâmpsia ocorre geralmente após 20 semanas de gestaçao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensao e proteinúria. A interrupçao da gestaçao é o tratamento definitivo na pré-eclâmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se nao houver maturidade pulmonar fetal pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupçao deve ser indicada se houver deterioraçao materna ou fetal. A hipertensao arterial grave é freqüentemente tratada com hidralazina endovenosa (vide capítulo 6, tabela 7). O nifedipino tem sido também utilizado, entretanto, sua associaçao com o sulfato de magnésio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na prevençao da convulsao eclâmptica, pode provocar queda súbita e intensa da pressao arterial. Em raras circunstâncias, o nitroprussiato de sódio pode ser utilizado se a hidralazina e o nifedipino nao forem efetivos. O ácido acetilsalicílico em baixas doses tem pequeno efeito na prevençao da pré-eclâmpsia, enquanto a suplementaçao oral de cálcio em pacientes de alto risco e com baixa ingestao de cálcio parece reduzir a incidência de pré-eclâmpsia.

7.6. Síndrome Metabólica e Obesidade

É a condiçao representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à obesidade central e à resistência à insulina, aumentando a mortalidade geral em 1,5 vez e a cardiovascular em 2,5 vezes209. É necessária a presença de pelo menos três componentes para firmar o diagnóstico (Tabela 1).

Reduçao do peso corporal superior a 5% do valor inicial e incremento da atividade física atuam favoravelmente sobre todos os elementos dessa síndrome.

No tratamento medicamentoso da obesidade, o orlistat melhora o perfil metabólico e nao interfere na pressao arterial. A sibutramina, embora possa elevar a pressao arterial e a freqüência cardíaca, tem-se mostrado um agente seguro para o tratamento da obesidade em hipertensos tratados (B). Derivados anfetamínicos estao contra-indicados em hipertensos.

O tratamento da hipertensao arterial em indivíduos obesos deve priorizar o uso dos inibidores da ECA (por aumentarem a sensibilidade à insulina), dos bloqueadores dos receptores AT₁ e dos bloqueadores dos canais de cálcio, neutros quanto aos efeitos metabólicos (B). Diuréticos tiazídicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou em combinaçao com bloqueadores do SRAA.

7.7. Diabetes melito

A freqüente associaçao entre hipertensao arterial e diabetes tem como conseqüência grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientes com diabetes tipo 1, existe evidente relaçao entre hipertensao e desenvolvimento da nefropatia diabética, enquanto no diabetes tipo 2, a hipertensao arterial faz parte da síndrome metabólica. O tratamento da hipertensao arterial é importante nos pacientes diabéticos, tanto para a prevençao da doença cardiovascular quanto para minimizar a progressao da doença renal e da retinopatia diabética156 (A).

Recomenda-se que a pressao arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80mmHg 157 (A) e a 125/75mmHg, se houver proteinúria > 1g/24h210 (A), por serem pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares.

Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabéticos; na maioria das vezes, dois ou três deles precisam ser associados para que se atinjam os objetivos. O uso de associaçoes de medicamentos já no início do tratamento pode ser útil para reduzir de forma mais eficiente os níveis de pressao arterial em menor período de tempo.

Os diuréticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes211 (A). Esses agentes devem ser utilizados quando houver indicaçao específica, como na doença arterial coronariana. Existem vantagens na inclusao de inibidores da ECA ou de bloqueadores dos receptores AT1 no esquema terapêutico, tanto para prevenir o aparecimento da microalbuminúria212 (A) como para impedir a progressao da doença renal e cardiovascular151,158,175,213 (A).

Na vigência de microalbuminúria ou proteinúria, o bloqueio do SRAA é comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progressao da doença renal158,175,214,215 (A). A reduçao da excreçao de proteínas é crucial para a proteçao renal e requer o controle rígido da pressao arterial e a utilizaçao de doses máximas dos bloqueadores do SRAA, algumas vezes em combinaçao, para obtençao do máximo efeito antiproteinúrico, mesmo em pacientes normotensos ou com pressao arterial controlada214,215 (A).

7.8. Dislipidemias

Níveis elevados de colesterol, juntamente com hipertensao arterial, representam mais que 50% do risco atribuível para doença coronária. Indivíduos hipertensos beneficiam-se de forma incontestável da diminuiçao do colesterol, e as intervençoes terapêuticas para reduzir conjuntamente a hipertensao arterial e o colesterol sao capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas condiçoes de risco216 (A).

Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT₁, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos em doses baixas nao interferem na lipemia. Os betabloqueadores podem aumentar temporariamente os níveis de triglicérides e reduzir o HDL-c.

O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuiçao do LDL-c, e as metas de HDL-c e triglicérides sao secundárias, com exceçao dos indivíduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda217. O uso de hipolipemiantes, especialmente de vastatinas, demonstrou grande benefício sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, independentemente da presença de hipertensao arterial, síndrome metabólica, diabetes ou doença aterosclerótica (A). Associaçoes com outros hipolipemiantes, como ezetimiba ou ácido nicotínico, podem ser necessárias para obtençao das metas, com menores doses de vastatinas em caso de efeitos colaterais.

O benefício da reduçao do LDL-c será tanto maior quanto maior for o risco absoluto de eventos coronários. A estratificaçao do risco deverá ser feita com base na presença ou nao de doença aterosclerótica, de diabetes e no risco absoluto de eventos coronários em dez anos calculado pelos escores de risco de Framingham218.

O diagnóstico, as metas lipídicas e o tratamento da dislipidemia em pacientes hipertensos assemelham-se em tudo aos dos nao-hipertensos. As metas propostas segundo as I Diretrizes Brasileiras de Síndrome Metabólica estao na tabela 2. Na impossibilidade de atingir as metas, recomenda-se reduçao de pelo menos 30% a 40% do LDL-c dos níveis basais218. Os fibratos e o ácido nicotínico têm importante papel na dislipidemia da síndrome metabólica, melhorando o perfil aterogênico.

Nos pacientes com concentraçoes de triglicérides ≥ 200mg/dl, é importante calcular o colesterol nao-HDL (colesterol total – HDL-c). Este parâmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoproteínas aterogênicas, englobando o LDL-c, o VLDL-c e os seus remanescentes. Os valores a serem atingidos sao 30mg/dl acima da meta do LDL-c para cada nível de risco. Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-c < 100 mg/dl corresponde a uma meta de colesterol nao-HDL < 130mg/dl. Devemos enfatizar que nos portadores de diabetes melito, deve ser obtido o controle glicêmico antes de agir sobre os valores de triglicérides e HDL-c.

7.9. Acidente Vascular Cerebral

Prevençao primária e secundária

A relaçao entre hipertensao arterial e acidente vascular cerebral é ainda maior do que aquela observada no infarto do miocárdio1 (A). O tratamento da hipertensao arterial, inclusive da hipertensao sistólica isolada, é eficaz para a reduçao do risco de acidente vascular cerebral219 (A). A utilizaçao de diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de fatores de risco, bem como o uso de ácido acetilsalicílico228 (A). Os betabloqueadores sao os mais indicados por sua açao antiisquêmica. Os bloqueadores dos canais de cálcio, exceto os de açao rápida, podem ser utilizados como recurso alternativo. Agentes hipotensores que aumentam a freqüência cardíaca, como a hidralazina, devem ser evitados. Em portadores de doença arterial coronariana, foi demonstrada reduçao de eventos com o uso do inibidor da ECA ramipril, mesmo sem hipertensao arterial147. Nos pacientes que já sofreram infarto agudo do miocárdio, devem ser utilizados um betabloqueador sem atividade simpaticomimética intrínseca e um inibidor da ECA147 (A). No infarto agudo do miocárdio sem onda Q com funçao sistólica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil229 (A).

7.12. Insuficiência Cardíaca

A hipertensao arterial pode promover alteraçoes estruturais no ventrículo esquerdo, com ou sem isquemia coronária, contribuindo para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, com funçao sistólica preservada ou nao. É fundamental o tratamento adequado da hipertensao prevenindo a insuficiência cardíaca, uma vez que, mesmo com a evoluçao do tratamento, a insuficiência cardíaca ainda tem alta morbimortalidade (A). Em pacientes com 65 anos ou mais, a insuficiência cardíaca é a primeira causa de internaçao, segundo o DATASUS230 (C).

Medidas nao-medicamentosas sao muito importantes, como a restriçao de sal e, em alguns casos, de água, além da prática de atividade física supervisionada. Os diuréticos devem ser usados para o controle da hipertensao ou para evitar a retençao hídrica, nem sempre sendo necessário o uso de diurético de alça, salvo em pacientes com insuficiência renal.

Em presença de disfunçao sistólica, os inibidores da ECA devem ser utilizados em doses plenas, mesmo que a pressao arterial esteja controlada, pois diminuem a morbidade e a mortalidade231 (A). Bloqueadores do receptor AT₁ podem ser utilizados também em doses plenas como alternativa232 (A) ou em associaçao233 (A) aos inibidores da ECA.

O betabloqueador carvedilol, associado ao inibidor da ECA, mostrou-se benéfico no tratamento da insuficiência cardíaca, reduzindo a mortalidade, em pacientes de diferentes classes funcionais (A). Benefícios semelhantes foram demonstrados com o uso de metoprolol234 e bisoprolol235 (A), mas nao com bucindolol236 (A).

Entre os bloqueadores dos canais de cálcio, para controle da angina de peito ou da hipertensao arterial, em pacientes com insuficiência cardíaca, apenas o anlodipino237 ou o felodipino238 pode ser adicionado com segurança (A).

A adiçao de um antagonista da aldosterona, espironolactona239 ou eplerenona240, demonstrou reduçao significativa de mortalidade (A) em insuficiência cardíaca avançada. Seu uso, porém, pode estar associado a maior incidência de hiperpotassemia (C).

7.13. Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo

A hipertrofia ventricular esquerda pode se associar à hipertensao arterial e é um indicador independente de risco cardiovascular. O tratamento medicamentoso é imperativo, devendo-se também recomendar a restriçao de sódio e o controle do peso. Todos os anti-hipertensivos, à exceçao dos vasodilatadores de açao direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda, sendo os bloqueadores do SRAA considerados os mais eficazes241. Evidências sugerem que a regressao da hipertrofia ventricular esquerda está associada à diminuiçao da morbidade cardiovascular (B). Em pacientes diabéticos, a reduçao da glicemia pode se associar à regressao da hipertrofia ventricular esquerda.

7.14. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

É uma condiçao comum e freqüentemente nao diagnosticada (vide capítulo 8, item 8.9; capítulo 9, item 9.5). Em casos de hipertensao de difícil controle, deve-se pesquisar a ocorrência de apnéia do sono.

8. Hipertensao Arterial Secundária

Apresenta causa identificável, passível ou nao de correçao. Sua prevalência, em torno de 3% a 10%, depende da experiência de quem investiga e dos recursos diagnósticos disponíveis.

As situaçoes em que se deve investigar a possibilidade de hipertensao arterial secundária estao na tabela 1.

Entretanto, antes de se prosseguir na investigaçao, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da pressao arterial; hipertensao do avental branco; tratamento inadequado; nao-adesao ao tratamento; progressao da doença; presença de comorbidades; interaçao com medicamentos.

8.1. Hiperaldosteronismo Primário

Caracteriza-se por produçao aumentada de aldosterona pela supra-renal, originada por hiperplasia da glândula, adenoma, carcinoma ou por formas genéticas. A prevalência nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos de difícil controle242. Em geral, os pacientes têm hipertensao arterial estágio 2 ou 3, podendo ser refratária ao tratamento. Atualmente, sabe-se que a prevalência de hipopotassemia no hiperaldosteronismo primário varia de 9% a 37% dos casos.

A abordagem do hiperaldosteronismo primário inclui quatro etapas principais: rastreamento, confirmaçao do diagnóstico, diagnóstico diferencial entre hiperplasia e adenoma e tratamento (Figura 1)243,245. O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontânea ou provocada por diuréticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor abdominal pela determinaçao da relaçao aldosterona sérica/atividade de renina plasmática (A/R). Relaçao A/R ≥ 30ng/dl/ng, com aldosterona sérica superior a 15ng/dl, é achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primário.

Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primário deve ter este diagnóstico confirmado pela determinaçao de aldosterona após sobrecarga de sal realizada pela administraçao endovenosa de soro fisiológico (2 l em 4 horas) ou pela administraçao via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), além de dieta rica em sal. Pacientes com concentraçoes de aldosterona ≥ 5ng/dl e ≥ 6ng/dl, após o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, têm o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário confirmado.

O terceiro passo no diagnóstico do hiperaldosteronismo primário é fazer a diferenciaçao entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado dessas duas condiçoes. Isso pode ser feito a partir de dados clínicos, laboratoriais, radiológicos e, finalmente, da determinaçao da aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralizaçao na produçao de aldosterona ou se ela é bilateral. Do ponto de vista clínico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma sao, em geral, mais jovens, têm hipocalemia mais acentuada e concentraçoes mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl)244.

A investigaçao radiográfica do hiperaldosteronismo primário tem o objetivo de indicar a presença ou a ausência de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonância magnética das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas sao tumores menores que um centímetro e podem nao ser visualizados.

8.2. Feocromocitoma

Sao tumores neuroendócrinos da medula adrenal ou de paragânglios extra-adrenais (paragangliomas), com prevalência de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como esporádico ou associado a síndromes genéticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel-Lindau, neoplasia endócrina múltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor é adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (síndromes familiares), múltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertensao paroxística (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos sao acompanhados principalmente de cefaléia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitaçoes (50% a 70%). O diagnóstico é baseado na dosagem de catecolaminas plasmáticas ou de seus metabólitos no sangue e na urina (Tabela 2) e na identificaçao de mutaçoes nos genes envolvidos. No Brasil, nao se dispoe de dosagem sérica de metanefrina no sangue, mas pode-se fazê-la na urina.

Para o diagnóstico topográfico dos tumores e, eventualmente, de metástases, os métodos de imagens recomendados sao: tomografia computadorizada e ressonância magnética, ambas com sensibilidade próxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento ósseo e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizaçao anteriores sao negativos ou na investigaçao de doença maligna. O tratamento preferencial é cirúrgico. No tratamento farmacológico pré-operatório ou crônico, sao utilizados alfabloqueadores (prazosina, doxazocina e dibenzilina), combinados ou nao a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, sempre após alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores inoperáveis, alfametiltirosina (Demserr). Para a intervençao cirúrgica, recomenda-se controle da hipertensao arterial e reposiçao volêmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sódio e antiarrítmicos sao agentes freqüentemente utilizados (vide capítulo 6, item 6.6). O seguimento do paciente é essencial para a detecçao de recorrências ou metástases. No rastreamento familiar recomenda-se a detecçao de mutaçoes dos genes envolvidos e de outros exames relativos às síndromes245,246.

8.3. Hipotireoidismo

É relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalência de aproximadamente 8% na populaçao geral.

Hipertensao, principalmente diastólica, atinge 40%. Outros achados sao: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevaçao dos níveis séricos de TSH e confirmado com a diminuiçao gradativa dos níveis de T4 livre. Caso persista hipertensao arterial após a correçao com tiroxina, está indicado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos247 (C).

8.4. Hipertireoidismo

A prevalência das formas clínica e subclínica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clínica é feita em presença de hipertensao arterial sistólica isolada ou sistodiastólica acompanhada de sintomas como intolerância ao calor, perda de peso, palpitaçoes, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnóstico é feito pela identificaçao do TSH baixo e elevaçao dos níveis de T4 livre. A correçao geralmente se acompanha de normalizaçao da pressao arterial248 (C).

8.5. Hiperparatireoidismo

A suspeita clínica deve ser feita em casos de hipertensao arterial acompanhada de história de litíase renal, osteoporose, depressao, letargia e fraqueza muscular. O diagnóstico é feito pela dosagem dos níveis plasmáticos de cálcio e PTH. A correçao do hiperparatireoidismo nao necessariamente se acompanha de normalizaçao da pressao arterial.

8.6. Hipertensao Arterial Renovascular

Caracteriza-se por aumento de pressao arterial decorrente do estreitamento único ou múltiplo das artérias renais. Entretanto, a simples identificaçao de uma estenose de artéria renal nao faz o diagnóstico de hipertensao arterial renovascular. Geralmente, o diagnóstico é confirmado após a correçao da estenose e o desaparecimento ou a melhora da hipertensao arterial249 (Figura 2).

A prevalência é de 4% na populaçao geral, mas pode ser mais alta em paciente com doença arterial coronária e periférica250,251. Estima-se que 12% dos pacientes em programa de diálise apresentem doença renovascular252.

A estenose de artéria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia fibromuscular253. As outras causas de estenose de artéria renal incluem aneurisma de artéria renal, arterite de Takayasu, tromboembólica, síndrome de Williams, neurofibromatose, dissecçao espontânea de artéria renal, malformaçoes arteriovenosas, fístulas, trauma e radiaçao abdominal prévia. Os indicadores clínicos de probabilidade de hipertensao arterial renovascular estao apresentados na tabela 3254 (B).

Tratamento da doença renovascular

Os objetivos principais do tratamento sao a cura ou a melhora da hipertensao arterial e/ou a melhora ou a preservaçao da funçao renal. O tratamento da hipertensao arterial renovascular pode ser clínico, cirúrgico ou por meio de revascularizaçao percutânea com ou sem a colocaçao de próteses endovasculares (stents).

Tratamento clínico

Os inibidores da ECA, os bloqueadores dos canais de cálcio e os betabloqueadores255,256 sao medicamentos efetivos para o tratamento da hipertensao arterial associada à estenose unilateral de artéria renal (A). Os bloqueadores dos receptores AT₁ também sao efetivos para o tratamento da hipertensao arterial associada à estenose de artéria renal (B).

As indicaçoes clínicas para correçao da estenose de artéria renal por via percutânea ou por revascularizaçao cirúrgica^257,258 sao: a) hipertensao resistente, hipertensao acelerada ou maligna e hipertensao com intolerância à medicaçao (B); b) perda progressiva da funçao renal com estenose bilateral ou estenose em rim único (B) ou na estenose unilateral (C); c) insuficiência cardíaca congestiva ou edema pulmonar agudo de repetiçao259,260 (B).

Tratamento cirúrgico

Está indicado em: a) obstruçao total da artéria renal; b) grandes fístulas arteriovenosas; c) lesoes de aorta englobando as artérias renais; d) insucesso do tratamento endovascular (C); e) insucesso do tratamento clínico.

A técnica a ser empregada depende da experiência e da decisao da equipe.

Tratamento por via percutânea (angioplastia isolada ou com stent)263 (B)

Salvo as indicaçoes citadas para cirurgia, o tratamento endovascular deverá ser a abordagem inicial desde que atenda aos critérios clínicos para intervençao. O implante de stent é considerado superior ao balao no tratamento da estenose de artéria renal de etiologia aterosclerótica261, de modo que o implante de stent é recomendado para lesoes ostiais ateroscleróticas262 e a angioplastia com balao para as lesoes fibrodisplásicas264.

8.7. Hipertensao em Diálise e Transplante Renal

Hipertensao arterial é altamente prevalente nos pacientes dialisados (60% a 80%) e nos transplantados. Os eventos cardiovasculares sao os principais responsáveis pela morbidade e pela mortalidade nesses indivíduos, sendo a hipertensao arterial considerada fator de risco independente263 (B). Na fase precoce da diálise (< 2 anos), os níveis normais baixos de pressao arterial e os episódios de hipotensao arterial estao mais relacionados com a mortalidade do que a hipertensao arterial, o que provavelmente reflete a associaçao com outros estados mórbidos graves264. Em fases mais tardias e, principalmente, após cinco anos, a hipertensao arterial representa papel mais relevante para mortalidade nesses pacientes. Tem sido relatada intrigante elevaçao do risco de mortalidade na vigência de reduçao acentuada (< 110mmHg) da pressao arterial sistólica pré-diálise. A curva de associaçao entre pressao arterial e mortalidade adquire padrao em forma de “U”, em que os pacientes de maior risco sao aqueles muito hipertensos (pressao arterial sistólica pré-diálise > 180 mmHg) e os muito hipotensos (pressao arterial sistólica pré-diálise < 110mmHg). Sugere-se que esta condiçao seja evitada tanto quanto possível, assim como maior atençao deva ser dada à hipertensao arterial pós-diálise265 (A).

Hipertensos em diálise sao, em geral, mal controlados, em decorrência da hipervolemia, hiperatividade simpática, alteraçoes do SRAA, concentraçao de sódio do dialisato, hiperparatireoidismo, uso de eritropoietina e reduçao da resposta vasodilatadora dependente do endotélio, sendo a sobrecarga de volume o mais importante (A). Há evidências de que a hemodiálise diária e a CAPD estariam associadas ao melhor controle da pressao arterial266,267 (B). A monitoraçao ambulatorial da pressao arterial, por períodos de 48 h, pode ser útil no período interdialítico.

A hipertensao arterial ocorre em mais da metade dos transplantados, sendo considerada um fator de risco nao-imunológico na sobrevida em longo prazo do enxerto268 (B). Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosteróides, rejeiçao, recidiva da doença renal, estenose de artérias renais e hipertensao arterial primária superajuntada. A terapia imunossupressora também eleva a ocorrência de dislipidemia269,270 (B).

O tratamento nos pacientes em programa de diálise pode ser feito com todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos, exceto os diuréticos tiazídicos e os de alça nos pacientes anéfricos ou que nao apresentam diurese com os diuréticos, além da adequaçao da diálise (B). Nos transplantados, há evidências de que os medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados271 (B). Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de cálcio sao indicados por reverter a vasoconstriçao ocasionada pela medicaçao, e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os níveis séricos de ciclosporina272 (C).

8.8. Coartaçao da Aorta

É causa de hipertensao secundária especialmente em crianças e adultos jovens, em que há evidência de níveis de pressao arterial mais elevados em membros superiores em relaçao aos inferiores ou quando há ausência ou diminuiçao de pulsos em membros inferiores. Os exames complementares diagnósticos indicados sao ecocardiograma e angiografia por ressonância magnética. É muito importante o diagnóstico precoce, pois pode ser causa de insuficiência cardíaca na infância e há relaçao inversa entre o tempo de exposiçao à hipertensao e a reversao desta após a correçao. A intervençao pode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente em crianças, ou por cirurgia.

8.9. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

É definida como a obstruçao recorrente completa ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apnéia, dessaturaçao de oxiemoglobina e despertares freqüentes com sonolência diurna. Está relacionada ao desenvolvimento de hipertensao arterial independentemente da obesidade273 (B) e alteraçoes precoces da estrutura e da funçao arterial274 (C), sendo reconhecida como fator de risco para aterosclerose e doença cardiovascular275 (B).

A ativaçao simpática e as respostas humorais, como conseqüência aos episódios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstricçao, disfunçao endotelial, elevaçao da PCR, aumento dos níveis de fibrinogênio, das citocinas e da pressao arterial.

A suspeita clínica deve ser realizada na presença dos seguintes sintomas: ronco alto, episódios de engasgo freqüentes, cansaço diurno, sonolência diurna excessiva, alteraçoes de memória e capacidade de concentraçao prejudicada. Alguns achados clínicos associados auxiliam na suspeita diagnóstica, tais como obesidade, aumento da circunferência do pescoço, orofaringe pequena e eritematosa, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensao pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientes podem ter apresentaçoes clínicas atípicas, como palpitaçoes noturnas, cefaléia matutina, tonturas, refluxo gastroesofágico e noctúria. O diagnóstico é confirmado pelo achado de cinco ou mais episódios de apnéia e/ou hipopnéia por hora de sono (índice de apnéia-hipopnéia) na polissonografia.

O tratamento inclui o uso de máscara de pressao positiva contínua (CPAP) em vias aéreas superiores por via nasal durante o sono276 (B), tratamento cirúrgico do processo obstrutivo e reduçao do peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade.

8.10. Hipertensao Induzida por Medicamentos e Drogas

A tabela 4 relaciona algumas classes de substâncias com seu potencial hipertensivo e sugestoes de intervençao. Recomenda-se, em geral, avaliar a relaçao risco-benefício e adequar as doses e associaçoes dos anti-hipertensivos (vide capítulos 7 e 9).

9. Prevençao Primária da Hipertensao e dos Fatores de Risco Associados

A hipertensao arterial, principal fator de risco de morte entre as doenças nao-transmissíveis277, mostra relaçao direta e positiva com o risco cardiovascular278,279. Entretanto, apesar dos progressos na prevençao, no diagnóstico, no tratamento e no controle, ainda é importante problema de saúde pública281.

Devem ser metas dos profissionais de saúde a identificaçao precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensao arterial, principalmente na populaçao de alto risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoçao de hábitos alimentares saudáveis, a prática de atividade física e o abandono do tabagismo104.

9.1. Hábitos Alimentares Saudáveis

A adoçao de hábitos alimentares saudáveis é um componente muito importante da prevençao primária da hipertensao arterial281 (D), sendo necessário manter o peso adequado, reduzir o consumo de sal, moderar o de álcool, controlar o de gorduras e incluir alimentos ricos em potássio na alimentaçao diária (D).

Peso corporal: a manutençao do índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9kg/m² é o ideal280,281 (B). Além disso, é importante que a circunferência da cintura nao seja superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres282 (B). Quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5% a 10% do peso inicial já traz benefícios (D). O consumo de calorias deve estar de acordo com o gasto calórico diário, incluindo o gasto com atividade física e evitando-se alimentos hipercalóricos e sem valor nutricional.

Sal: estudos realizados na populaçao brasileira detectaram consumo de sal elevado, superior a 12g/dia283,284. Deve-se diminuir a ingestao de sódio para, no máximo, 100mmol ou 2,4g/dia, o que equivale a 6 g/dia de sal281,284 (A). Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro à mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos123 (B) (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.3). A reduçao da ingestao excessiva de sódio e/ou a perda de peso pode prevenir a hipertensao arterial em 20% (B).

Alcool: deve-se limitar o consumo de bebida alcoólica a, no máximo, 30 ml/dia de etanol para homens e 15ml/dia para mulheres ou indivíduos de baixo peso (vide capítulo 5, tabela 2). Quem nao consome bebidas alcoólicas nao deve ser estimulado a fazê-lo281 (A) (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.4).

Gordura: no máximo 30% do valor calórico total da dieta deve ser de gorduras, sendo a saturada até 10% e o colesterol até 300mg/dia. Deve-se evitar a gordura vegetal hidrogenada contida em bolachas doces recheadas, margarinas duras, produtos com massa folhada, dar preferência ao uso dos óleos vegetais insaturados284 e fazer uso de margarinas cremosas ou light com até 40% de lípides (A)(vide capítulo 1; capítulo 5, item 5.2).

Potássio: deve-se garantir o consumo de 75mmol ou 4,7g/dia de potássio, utilizando-se verduras, legumes, frutas, principalmente cruas, e leguminosas como feijoes, ervilha, lentilha, grao-de-bico, soja281 (A) (vide capítulo 5, item suplementaçao de potássio).

Dieta DASH e dieta do Mediterrâneo

Todos os preceitos enumerados anteriormente sao preconizados nas dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)108 (A) e do Mediterrâneo285,286 (B), que trazem vários benefícios à saúde, destacando-se a queda da pressao arterial com a dieta DASH (A). A alimentaçao balanceada com verduras, frutas, legumes, cereais, tubérculos, leguminosas, carnes magras, leite e derivados desnatados e óleos vegetais está associada à reduçao do risco de desenvolvimento de hipertensao arterial pelo impacto da açao isolada ou combinada de seus nutrientes284 (A).

É importante que esses cuidados nutricionais sejam adotados desde a infância e a adolescência104,284,287 (D). Sua adoçao deve levar em conta os aspectos culturais, sociais, regionais, ambientais e a realidade econômica de cada paciente para que haja maior adesao104,288 (D)(vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.2).

9.2. Atividade Física

Há relaçao inversa entre quantidade total de atividade física (qualquer movimento humano) e incidência de hipertensao arterial24,126 (C), sendo essa relaçao mais evidente com o envolvimento em atividades de lazer e vigorosas24. Entretanto, ganhos substanciais já sao obtidos com atividades acumuladas e moderadas130,131.

Na populaçao geral, a prática regular de exercícios (movimentos estruturados) aeróbicos reduz a pressao arterial casual na clínica (-3,0/2,4mmHg)(A) e a ambulatorial (-3,3/3,5mmHg)127 (B), sendo o efeito hipotensor maior quanto maior for a pressao arterial inicial126,127 (A). Os exercícios resistidos (musculaçao) também reduzem a pressao arterial na populaçao geral26,126 (B), mas têm resultados limitados e controversos em hipertensos26. A atividade física auxilia também no controle de outros fatores de risco, como o peso corporal, a resistência à insulina e a dislipidemia, reduzindo o risco cardiovascular geral126 (A). Atividades e exercícios físicos auxiliam na prevençao primária da hipertensao arterial, devendo ser praticados conforme as recomendaçoes da tabela 3, capítulo 5 (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.5).

9.3. Tabagismo

O fumo é o único fator de risco totalmente evitável de doença e morte cardiovasculares289 (A). Evitar esse hábito, que em 90% dos casos ocorre na adolescência (C), é um dos maiores desafios em razao da dependência química causada pela nicotina. No entanto, programas agressivos de controle ao tabagismo resultam em reduçao do consumo individual e se associam à diminuiçao de mortes cardiovasculares em curto prazo292 (A).

O cuidado individual do tabagista é prioritário para toda a equipe de saúde. O apoio psicoemocional incondicional ao tabagista e a prescriçao de medicamentos têm-se mostrado muito eficazes292 (B). Recomenda-se a execuçao simultânea de atividades físicas e a educaçao alimentar para evitar o ganho excessivo de peso que pode ocorrer.

9.4. Estresse

Há evidências de uma relaçao positiva entre estresse emocional e aumento da pressao arterial290 (B) e da reatividade cardiovascular135 (B), sendo a reatividade aumentada ao estresse um fator prognóstico do desenvolvimento da hipertensao arterial291 (A). O estresse crônico também pode contribuir para o desenvolvimento de hipertensao arterial (A), embora os mecanismos envolvidos nao estejam claros292 (B). Assim, o controle do estresse emocional é necessário na prevençao primária da hipertensao arterial (A). O treino desse controle resulta em: reduçao da reatividade cardiovascular (B), reduçao da pressao arterial (B) e reduçao de variabilidade da pressao arterial293 (C), sendo recomendado nao só para hipertensos, mas também para aqueles com fatores de risco para hipertensao arterial294 (A).

9.5. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

Está bem documentada a associaçao causal entre a síndrome da apnéia obstrutiva do sono e a hipertensao arterial. O paciente com essa síndrome é considerado de risco para hipertensao²⁷⁶ (B) (vide capítulo 7, item 7.14; capítulo 8, item 8.9).

9.6. Estratégias para a Implementaçao de Medidas Preventivas da Hipertensao Arterial

As intervençoes devem adotar um modelo multidimensional, multiprofissional e incorporar diversos níveis de açao294 usando e integrando recursos das sociedades científicas, da universidade, do setor público e privado e do terceiro setor (D).

Políticas públicas

• Reduçao dos fatores de riscos para hipertensao arterial.
• Prevençao e promoçao de saúde em diferentes níveis: educacional, laboral, de lazer, comunitário e outros.
• Vigilância epidemiológica das condiçoes de risco da hipertensao arterial no setor público e privado.
• Açoes educativas utilizando todas as formas de mídia.
• Manutençao e expansao da rede de equipamentos de saúde, garantindo o acesso, a qualidade e a eficiência da atençao prestada.
• Incentivar o desenvolvimento e a implantaçao de programas nacional, estaduais e municipais de promoçao do consumo de frutas e verduras que sejam sustentáveis e envolvam todos os setores.
• Conscientizaçao geral acerca dos hábitos alimentares saudáveis na prevençao da hipertensao arterial.
• Exigir maior rigor na rotulagem do conteúdo nutricional dos alimentos com concomitante educaçao da populaçao a respeito de sua importância.
• Estabelecer normas governamentais para reduzir o conteúdo de sódio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados.
• Implementar políticas de conscientizaçao da importância da atividade física para a saúde.
• Implementar programas nacional, estaduais e municipais de incentivo à prática de atividades físicas, ampliando experiências bem-sucedidas, como o programa Agita Sao Paulo295.

Atividades comunitárias

• Apoiar a mobilizaçao social e a intervençao na comunidade voltadas à prevençao integrada dos fatores de risco para hipertensao arterial.
• Identificar líderes, grupos organizados e instituiçoes para a formaçao de coalizoes e alianças estratégicas.
• Capacitar grupos estratégicos da comunidade em questoes que tratam de gerenciamento de projetos e prevençao dos fatores de risco para hipertensao arterial.
• Promover campanhas temáticas periódicas, como Dia Municipal, Estadual e/ou Nacional de prevençao à hipertensao arterial.
• Incentivar a formaçao de grupos comunitários para a prática de atividades físicas coletivas em locais públicos e privados.
• Serviços de atençao à saúde
• Estruturar o sistema de saúde, garantindo e facilitando o acesso, objetivando o enfoque no cuidado contínuo e promoçao de hábitos saudáveis de vida.
• Implementar práticas assistenciais que permitam a participaçao e o diálogo entre profissionais, usuários, familiares e gestores.
• Treinar e dar apoio técnico aos profissionais envolvidos sobre o planejamento comunitário e a implementaçao de programas.
• Capacitar e desenvolver recursos humanos, formando profissionais de saúde habilitados e capacitados para aplicar as medidas preventivas da hipertensao arterial.
• Fazer a interface entre os setores educacionais da sua área de abrangência (escolas de 1º e 2º grau, profissionalizantes e universidades).
• Formar parcerias com centros acadêmicos para fortalecer o componente de avaliaçao e ampliar a participaçao em pesquisas.
• Estimular a colaboraçao entre serviços públicos de saúde e de esportes (atividade física), visando um atendimento à comunidade mais integral para a adoçao de um estilo de vida ativo.

Referências

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