J. Bras. Nefrol. 2011;33(2):191-6.

Controle da hiperfosfatemia na DRC

Aluizio Barbosa de Carvalho, Lilian Cuppari

DOI: 10.1590/S0101-28002011000200012

1 Avaliaçao dos níveis de fósforo sérico na DRC

1.1 O fósforo (P) sérico deve ser dosado em todos os pacientes com doença renal crônica (DRC), a partir do estágio III, ou seja, quando a taxa de filtraçao glomerular (TFG) for inferior a 60 mL/min/1,73m2. A Tabela 1 descreve as frequências e os valores recomendados para cada estágio da DRC (Evidência).

 

 

1.2 A coleta de sangue para avaliaçao do P sérico deverá ser preferencialmente em jejum (Opiniao).

2 Avaliaçao da ingestao e prescriçao dietética de P na DRC

2.1 A avaliaçao da ingestao dietética de P e a prescriçao de P dietético deverao ser sempre realizadas por nutricionista (Opiniao).

2.2 Na DRC estágios III e IV, a ingestao dietética de P deverá ser mantida em valores que atendam a recomendaçao de proteínas entre 0,6 e 0,8 g/kg/dia, porém nao superior a 700 mg/dia se o P estiver acima dos valores normais e/ou se o paratormônio (PTH) estiver acima do nível recomendado para o estágio da DRC (Opiniao).

2.3 Na DRC estágio V D, a ingestao dietética de P deverá estar entre 800 e 1.000 mg/dia, respeitando a recomendaçao de pelo menos 1,0 g de proteína/kg/dia (50% de proteína de alto valor biológico), desde que o P sérico nao esteja abaixo de 3,5 mg/dL (Opiniao).

2.4 Alimentos que contêm aditivos à base de P devem ser restringidos ao máximo (Evidência).

2.5 Alimentos com menor razao P/ proteína devem ser preferencialmente empregados (Evidência).

3 Uso de quelantes de P na DRC

3.1 Os quelantes de P deverao ser tomados no mesmo momento em que alimentos que contenham quantidade significativa de P sao ingeridos. A dose prescrita deverá estar de acordo com a quantidade de P contida na refeiçao estimada por meio de inquérito dietético (Opiniao).

Pacientes com DRC estágios III-V

3.2 Os quelantes de P devem ser prescritos se, apesar do controle da ingestao dietética, o P sérico e/ou o PTH estiverem acima dos níveis recomendados (Opiniao).

3.2.1 Quelantes de P à base de cálcio (Ca) sao efetivos e podem ser utilizados desde que a dose total de Ca elemento neles contida nao exceda 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, nao exceda 2,0 g/dia. Além disso, quelantes à base de Ca nao devem ser utilizados na presença de hipercalcemia persistente e recorrente, ou entao, na presença de calcificaçao vascular, doença óssea adinâmica ou níveis de PTH persistentemente baixos. Dentre os quelantes à base de Ca, o acetato de Ca deve ser utilizado preferencialmente (Opiniao).

3.2.2 Quelantes de P isentos de Ca (carbonato de sevelamer e carbonato de lantânio) sao efetivos e podem ser utilizados; devem ser a primeira escolha nos casos em que haja contraindicaçao ao uso de quelantes à base de Ca (Opiniao).

Pacientes com DRC estágio V D

3.3 Tanto os quelantes de P à base de Ca, assim como aqueles isentos de Ca (carbonato ou cloridrato de sevelamer e carbonato de lantânio), sao efetivos e ambos podem ser utilizados como terapia inicial (Evidência).

3.3.1 A dose total de Ca elemento fornecida pelos quelantes de P à base de Ca nao deve exceder 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, nao exceder 2,0 g/dia (Opiniao).

3.3.2 Quelantes de P à base de Ca nao devem ser utilizados na presença de hipercalcemia persistente e recorrente, ou na presença de calcificaçao vascular, doença óssea adinâmica ou níveis de PTH persistentemente baixos (Opiniao).

3.3.3 Quelantes de P à base de alumínio nao deverao ser utilizados em qualquer circunstância (Evidência).

4 Dose de diálise

4.1 Em pacientes em diálise, nos quais as medidas dietéticas e terapêuticas nao foram suficientes para o controle adequado do P sérico, a dose de diálise deverá ser aumentada (Opiniao).

4.1.1 Para pacientes em hemodiálise (HD), uma sessao extra de 2 horas é preferível em vez do aumento das horas de diálise de uma sessao- -padrao (Opiniao).

RACIONAL

A hiperfosfatemia na DRC é resultante de três fatores principais: a ingestao excessiva de P, a reduçao da depuraçao de P (renal e pelos métodos dialíticos) e o estado da remodelaçao óssea (alta ou baixa).

A retençao de P e/ou a hiperfosfatemia estao entre os fatores que contribuem para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário (HPS) em pacientes com DRC. A hiperfosfatemia também está associada com morbidade e mortalidade nesses pacientes, principalmente relacionadas aos eventos cardiovasculares. 1,2 Os mecanismos pelos quais a retençao de P aumenta o risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade ainda nao estao totalmente elucidados.3,4 Esses mecanismos envolvem a transformaçao fenotípica das células musculares lisas da camada média dos vasos arteriais, induzidas pelo P ou indiretamente pelos efeitos da hiperfosfatemia sobre o PTH, desencadeando o HPS e a calcificaçao vascular.5,6

O racional para prevenir a retençao de P ou tratar a hiperfosfatemia estabelecida está no seu conhecido papel no desenvolvimento do HPS. Além disso, outros benefícios ainda nao provados seriam a diminuiçao do risco de calcificaçao vascular e de tecidos moles, prevençao de eventos cardiovasculares e de progressao da DRC. As evidências disponíveis suportam que valores de P séricos, inferiores ou superiores aos da faixa de normalidade, se associam com piores desfechos incluindo morte.2,7 Porém, os níveis recomendados de P, associados com melhor prognóstico, sao difíceis de determinar.

Nos estágios II, III e IV da DRC, os estudos que avaliam esse aspecto sao escassos. Recentemente, foi reportado que níveis de P sérico acima de 3,5 mg/dL, em pacientes na fase pré-dialítica, estavam associados com aumento da mortalidade.8 No estágio V D da DRC, os achados de estudos observacionais indicam diferentes valores associados com risco de complicaçoes cardiovasculares ou morte. Porém, uma análise recente de uma coorte de 40.000 pacientes prevalentes em HD demonstrou que o risco de morte aumenta quando o P plasmático se encontra acima de 5,0 mg/ dL.2 Assim, as evidências sugerem que níveis de P sérico dentro da faixa de normalidade estao associados com melhores desfechos. No entanto, ainda há necessidade de estudos de intervençao que possam identificar com maior precisao os níveis ideais de P para os pacientes com DRC.

Estudos mostram que a concentraçao sérica de P se mantém dentro da faixa de normalidade até que a TFG decline para 20 a 30 mL/min.8 Isso faz supor que a intervençao dietética com relaçao ao P só é necessária quando o P se encontra acima dos valores normais. No entanto, a retençao de P parece ocorrer precocemente no curso da DRC, participando, assim, da gênese do HPS. Porém, nao existem estudos, até o momento, que identifiquem o valor de P sérico a partir do qual o controle da sua ingestao deva ser iniciado. Assim, foi consenso desse grupo de trabalho que a ingestao de P nos estágios III e IV da DRC nao exceda 700 mg/dia, que é o valor recomendado para indivíduos adultos saudáveis de acordo com as Recommended Dietary Allowances (RDA).9 O controle deve ser feito particularmente para aqueles pacientes com P sérico acima do normal ou ainda para aqueles com níveis de PTH acima dos valores recomendados, mesmo que o P sérico esteja normal. O controle da ingestao de P deve ser feito com cuidado, de forma a nao provocar reduçao excessiva da sua concentraçao sérica, visto que a hipofosfatemia pode indicar ingestao insuficiente de proteína, além de estar associada ao maior risco de morbimortalidade.7

No estágio V da DRC, a reduçao na ingestao de P é necessária, já que os métodos dialíticos sao relativamente ineficientes na sua remoçao. Porém, um fator limitante é a manutençao da elevada necessidade de proteína (1,0 a 1,2 g/kg/dia) nesse estágio da DRC. Os alimentos com alto teor de proteína sao naturalmente ricos em P e contribuem com a maior parte do P ingerido. Assim, é muito difícil atender à necessidade de proteína com uma oferta de P inferior a 800 mg/dia.

De qualquer forma, açoes devem ser implementadas de maneira a evitar que a ingestao de P seja superior a 1.000 mg/dia. Na Tabela 2, estao apresentados os alimentos fontes de proteína e P. Uma forma de oferecer a quantidade necessária de proteína, com o menor teor possível de P, é selecionar os alimentos que têm a menor relaçao P/proteína, conforme mostrado na Tabela 2. Estudo recente com pacientes em hemodiálise demonstrou pela primeira vez que o risco de morte foi 2,37 vezes maior no maior tercil de ingestao de P quando comparado ao menor tercil. Além disso, o risco também foi maior no grupo de pacientes com relaçao P/proteína da dieta acima de 16 mg/g.10 Além disso, é importante a restriçao de alimentos processados que contêm aditivos à base de P (ácido fosfórico, polifosfatos e pirofosfatos) como alimentos semiprontos, os chamados fast foods, embutidos, queijos processados, produtos instantâneos, biscoitos, cereais matinais e refrigerantes à base de cola. Há evidência que a restriçao de alimentos que contêm aditivos de P promove reduçao na fosfatemia em pacientes em HD.11

Uma orientaçao dietética individualizada por nutricionistas, associada a programas de educaçao nutricional, é fundamental para melhorar a adesao do paciente.12

Considerando-se as limitaçoes associadas com a restriçao de P e com a remoçao de P pela diálise, os quelantes de P sao necessários para quase todos os pacientes submetidos à diálise. Em teoria, os quelantes de P deveriam prevenir ou tratar a hiperfosfatemia. No entanto, na prática clínica observa-se que o efeito dos quelantes é limitado. Os principais quelantes de P utilizados em nosso meio, bem como suas características, estao listados na Tabela 3.

A escolha do tipo de quelante e a dose a ser prescrita dependerao de alguns fatores. Primeiramente, nas refeiçoes em que a quantidade de P é maior, o quelante deve ser prescrito em maior quantidade e, naquelas refeiçoes em que nao há alimentos ricos em P, nao há necessidade de quelante. Lanches ou alimentos com elevada quantidade de P, ingeridos a qualquer momento, devem ser sempre associados com os quelantes. Nao existem doses estabelecidas para a prescriçao de quelantes baseadas na quantidade de P da alimentaçao.

Dessa forma, o acompanhamento frequente é a melhor maneira de avaliar a adequaçao da prescriçao, fazendo ajustes quando necessário. Os quelantes devem ser ingeridos junto com a alimentaçao, de forma a permitir a melhor mistura com os alimentos. É importante que o paciente compreenda como agem os quelantes, para que se obtenha a melhor adesao e, consequentemente, os melhores resultados. Outra consideraçao a ser feita é quanto aos níveis de Ca séricos. Pacientes com hipercalcemia nao devem utilizar quelantes que contêm Ca, e para aqueles com calcemia no limite superior da normalidade a dose prescrita de quelantes à base de Ca deve ser bastante cautelosa. Se essa for a única opçao, usar acetato de Ca. A dose de Ca elementar proveniente de quelantes nao deve exceder a 1.500 mg/dia.14

Caso haja contraindicaçao ao uso de quelantes à base de Ca, o cloridrato de sevelamer deve ser sempre empregado. Uma atençao deve ser dada àqueles pacientes em uso de 1,25-hidroxivitamina D (calcitriol), já que esse hormônio promove aumento na absorçao intestinal de Ca e de P. A observaçao e o acompanhamento dos níveis de PTH ao longo do tratamento também sao necessários, pois muitas vezes o HPS se mostra resistente ao tratamento clínico, situaçao esta que inviabiliza a diminuiçao do P sérico, mesmo com a restriçao dietética e utilizaçao maciça de quelantes. Além disso, na situaçao oposta, ou seja, no hipoparatireoidismo relativo, quando a remodelaçao óssea está diminuída, a reduzida incorporaçao de P pelo osso faz com que a hiperfosfatemia se mantenha. Nesses dois casos, outras opçoes de tratamento devem ser consideradas, sendo importante que o paciente seja informado quanto às razoes da falha no tratamento. A avaliaçao do tratamento proposto deve acontecer periodicamente, para que ajustes dietéticos e medicamentosos possam ser realizados. Finalmente, o sucesso da terapia depende fundamentalmente da participaçao do paciente. Assim, as orientaçoes devem ser claras e objetivas e toda a equipe multiprofissional deve estar envolvida e, em especial, o nutricionista.

Quando o controle dietético e o uso de quelantes de P sao insuficientes, mudanças na prescriçao de diálise podem ser medidas coadjuvantes. O tratamento dialítico convencional é insuficiente para manter um balanço negativo de P na maioria dos pacientes em diálise. Tal fato torna-se óbvio quando comparamos a capacidade de depuraçao de P de uma sessao de 4 horas de HD, que é de aproximadamente 900 mg de P,15 com a quantidade diária ingerida, que é de até 1.000 mg/dia, contida em uma dieta preconizada com 1,0 a 1,2 g de proteína/kg/dia.14 Mesmo alteraçoes na composiçao e fluxo do dialisato, assim como no tipo de membrana capilar, nao se mostram efetivas na melhora da depuraçao de P.16,17 Já a diálise peritoneal (DP) é capaz de prover um controle do P pouco melhor que a HD, porém ainda insuficiente.18

A remoçao inadequada do P pela HD convencional decorre de sua própria cinética. Primeiramente, é fundamental sabermos que o P é um elemento predominantemente intracelular. Durante a primeira hora de uma sessao de HD ocorre uma rápida remoçao de P, que atinge o seu pico por volta dos 120 minutos. A partir daí, a taxa de remoçao cai e se mantém em torno da metade daquela da fase inicial, sem que haja, porém, alteraçao do P sérico.15 Finalmente, pode haver um rebote pós-dialítico no qual os níveis de P podem até mesmo exceder os do início da sessao de diálise.15,19

Portanto, a cinética da remoçao do P obedece a um modelo de duas fases. Inicialmente, ocorre a remoçao do P do compartimento extracelular, seguida por um fluxo de P do meio intra para o extracelular, o que mantém seu nível sérico constante ao longo do restante do tratamento. Sao justamente a velocidade de efluxo de P para o dialisato durante as primeiras horas de diálise e a velocidade de mobilizaçao entre os compartimentos intra e extracelular que limitam a remoçao do P. Daí, a frequência e a duraçao das sessoes de diálise correlacionam-se diretamente com o controle adequado da fosfatemia.

Os efeitos de novos padroes de HD, como a diária e a prolongada noturna, sobre o controle do P têm sido estudados.20-23 Um achado universal desses estudos é o melhor controle do P, com reduçao ou mesmo interrupçao do uso de quelantes de P. Além disso, obtém-se melhor controle do PTH e do produto Ca x P.23,24 Embora promissoras, essas modalidades dialíticas ainda nao fazem parte da nossa prática diária. Nos casos de hiperfosfatemia grave, podemos sempre lançar mao do aumento no número de sessoes semanais de diálise ou de sua duraçao, embora, por vezes, haja resistência por parte do paciente, em razao da interferência direta em seu cotidiano. Além disso, uma vez que a HD convencional é um método limitado para o controle do P, sao de extrema importância a assiduidade do paciente e a manutençao da adequaçao de diálise, evitando-se a reduçao do tempo de tratamento, prática que vem tornandose frequente em nosso meio.

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Controle da hiperfosfatemia na DRC

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