J. Bras. Nefrol. 2011;33(2):216-20.

Calcificação vascular na DRC

Maria Eugênia F Canziani, Rosa Maria A. Moysés

DOI: 10.1590/S0101-28002011000200017

1 A presença de calcificaçao vascular (CV) deve ser investigada em paciente com DRC (Opiniao).

2 A avaliaçao da CV pode ser feita por métodos semiquantitativos ou quantitativos (Evidência).

3 A avaliaçao da CV deve ser feita anualmente (Opiniao).

4 A prevençao da CV se faz por meio do controle dos seguintes fatores de risco modificáveis:

4.1 Fatores tradicionais: hipertensao arterial, diabetes melito, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentarismo (Evidência).

4.2 Fatores nao tradicionais: inflamaçao, estresse oxidativo, hiperfosfatemia, hipercalcemia, sobrecarga de Ca (consequente à ingestao e/ou soluçao de diálise), hipo e hiperparatireoidismo (Opiniao).

RACIONAL

As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de mortalidade em pacientes com doença renal crônica (DRC).1 O risco de óbito por DCV nessa populaçao chega a ser 10 a 30 vezes maior que aquele observado na populaçao geral. Esse aumento da mortalidade também ocorre em pacientes nos estágios precoces da DRC,2 assim como naqueles submetidos a transplante renal.3 A alta prevalência de DCV nos pacientes com DRC se deve, em parte, à elevada incidência de fatores de risco tradicionais para DCV nesta populaçao. A presença de fatores de risco tradicionais, como diabetes, hipertensao, dislipidemia, idade avançada e sedentarismo, tem relaçao com o aparecimento e progressao da lesao aterosclerótica e sua calcificaçao, tanto na populaçao geral como nos portadores de DRC.4

Entretanto, alguns estudos demonstraram que a ocorrência desses fatores nao é suficiente para explicar a associaçao entre DCV e DRC.4 Fatores relacionados à uremia, como anemia, sobrecarga de volume, distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, inflamaçao, aumento do estresse oxidativo, podem contribuir para o agravamento de lesoes cardiovasculares preexistentes ou induzir o aparecimento das mesmas.5

Entre as complicaçoes cardiovasculares da DRC, a CV tem recebido grande destaque na literatura médica na última década, o que se deve, essencialmente, ao fato de estar associada a um aumento de mortalidade.6,7 A CV é um achado frequente em pacientes submetidos à diálise8- 10 e ocorre geralmente em dois locais distintos: nas camadas íntima e média dos vasos. Mais recentemente, estudos têm demonstrado a ocorrência de CV em pacientes na fase pré-dialítica.11

A calcificaçao localizada na íntima do vaso é considerada um marcador de aterosclerose, sendo sua extensao diretamente relacionada à gravidade da lesao aterosclerótica observada à angiografia. 12 Na última década, tem-se evidenciado o papel do processo inflamatório sobre a célula endotelial como elemento fundamental no desenvolvimento e na progressao das lesoes ateroscleróticas.13

A CV localizada na camada média do vaso é extremamente prevalente em pacientes com DRC, e parece estar associada aos distúrbios do metabolismo mineral.14 Na presença de distúrbios da remodelaçao óssea, como o aumento da reabsorçao (alta remodelaçao) ou perda da capacidade-tampao do tecido ósseo (baixa remodelaçao), ocorre sobrecarga extracelular de Ca e P que favorece a calcificaçao extraóssea, principalmente a CV.

Vários estudos associaram o aumento das concentraçoes séricas de Ca e P com a CV em pacientes com DRC.15,16 Esse processo é ativo, semelhante à ossificaçao. Sabe-se que as células da musculatura vascular lisa sofrem uma transformaçao e adquirem características da célula osteoblástica, em que o fator de transcriçao Cbfa1 parece ser a peçachave. 17 O transcription factors core binding factor α1 (Cbfa1) é um fator de transcriçao, expressado por células precursoras mesenquimais da medula óssea, com a funçao de estimular a diferenciaçao dessas células em osteoblastos maduros. Essa célula osteoblasto- símile expressa várias proteínas características do tecido ósseo, como osteopontina, MGP (proteína Gla da matriz), fosfatase alcalina, osteocalcina e colágeno tipo I.18 Vários estudos demonstraram que o P é um dos fatores capazes de induzir a transformaçao da célula da musculatura lisa vascular, sendo que o Ca também contribui nesse processo, aumentando a expressao dos cotransportadores de P, facilitando assim a entrada desse elemento na célula.19 Adicionalmente, toxinas presentes no soro urêmico, citocinas, radicais livres e glicose parecem acelerar a CV independentemente da concentraçao de P.20

Vale ressaltar que uma parcela de pacientes, em torno de 20% na maioria dos estudos, nao tem e nao desenvolve CV ao longo do tempo.20 Esse dado sugere que algumas proteínas como MGP, fetuína-A, osteopontina e osteoprotegerina estejam envolvidas na inibiçao do processo de CV.21-24

A ocorrência da CV tem sido associada a um aumento de mortalidade e confere valor prognóstico negativo independentemente de sua localizaçao (na íntima ou na média). Em indivíduos com DRC, a calcificaçao da placa aterosclerótica parece ocorrer mais precocemente e de forma mais intensa do que na populaçao geral, e sua progressao implica isquemia e fibrose miocárdica, que se manifestam como arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita.25

Estudos realizados já demonstraram que o grau de calcificaçao associa-se ao número de lesoes diagnosticadas pela arteriografia.26 A calcificaçao da camada média das artérias leva a uma reduçao da complacência das grandes artérias de conduçao, o que resulta em aumento da pressao de pulso, barotrauma, reduçao da perfusao coronariana, disfunçao vasomotora endotelial e hipertrofia ventricular esquerda.27

Os métodos de avaliaçao da CV podem ser:

A. QUALITATIVO

Radiografia simples: método de fácil obtençao e baixo custo, porém de baixa sensibilidade, que permite detectar a presença de CV em vasos dos diferentes segmentos do corpo.

B. SEMIQUANTITATIVO

B.1 Radiografias de maos e pelve – método simples e de baixo custo para avaliaçao da CV; consiste na divisao em quadrantes das radiografias das maos e da pelve. Esse método mostrou uma correlaçao significativa com a calcificaçao coronariana em pacientes com DRC. A radiografia da pelve deve ser dividida em quadrantes por uma linha horizontal acima das cabeças dos fêmures e por uma linha vertical sobre a coluna vertebral. Já na radiografia das maos, a linha vertical separa as duas maos e a linha horizontal passa acima dos ossos do metacarpo. A presença de CV em cada quadrante é contada como um ponto, e sua ausência como zero. O escore final é a soma de todos os pontos que, portanto, variam de 0 a 8. Só sao atribuídos pontos para CV localizadas nas artérias ilíacas, femorais, radiais e digitais 28.

B.2 Ultrassonografia arterial associada a radiografias – ultrassonografia de artérias carótidas, aorta abdominal, ileofemorais e poplíteas. A presença de calcificaçao é complementada pela realizaçao de radiografias posteroanterior e perfil do abdômen, pelve e membros inferiores. A CV, em cada um desses locais, detectada na ultrassonografia ou no Rx, é contada como um ponto e sua ausência como zero. O escore final é a soma de todos os pontos, variando de 0 a 4.29

C. QUANTITATIVO

Tomografia coronariana computadorizada por feixe de elétrons ou tomografia computadorizada multislice – técnicas que permitem a quantificaçao da CV e, quando realizadas em diferentes períodos, a análise da sua progressao. Sao realizadas em sincronia com ECG, o que permite a aquisiçao de imagens cardíacas no momento refratário do batimento cardíaco. O Ca presente na artéria coronária é quantificado utilizando-se o escore de Agatston, que é calculado pela multiplicaçao da área da placa por um coeficiente de densidade. A tomografia coronariana é um método nao invasivo que permite a quantificaçao de Ca em cada segmento estudado. No entanto, esse método nao possibilita a distinçao entre calcificaçao da camada íntima e média.30

Além disso, outras medidas, como espessura do complexo íntima-média das carótidas, CV pelo ecocardiograma, CV avaliada em tomografia de tórax ou abdômen foram capazes de predizer o escore de Ca coronariano em pacientes com DRC. Adicionalmente, a velocidade da onda de pulso também se relaciona com a presença de calcificaçao coronariana; entretanto, esses dados sao controversos.31

A recomendaçao de avaliaçao anual da calcificaçao baseou-se em alguns trabalhos que estudaram progressao de calcificaçao. Nesses estudos, a maioria realizada com pacientes no estágio V D, com seguimento de 1 a 3 anos, demonstraram que é possível detectar progressao da calcificaçao no período de 1 ano, utilizando métodos como radiografia, ultrassonografia de carótidas (medida da espessura do complexo íntima-média) e tomografias.31

A CV, uma vez presente, raramente regride. Portanto, o principal objetivo do tratamento deve ser a prevençao e a estabilizaçao da CV já existente, através do controle dos fatores de risco modificáveis. Entre os fatores de risco tradicionais modificáveis, recomenda-se controle rigoroso dos níveis pressóricos, glicemia, lípides, abandono do tabagismo e realizaçao de atividades físicas regulares. Desse modo, as medidas orientadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia para a prevençao da aterosclerose devem ser implementadas no cuidado dos pacientes com DRC, sendo que essa populaçao deve ser considerada de alto risco já na fase pré-dialítica.32 Quanto aos fatores de risco nao tradicionais, aqueles relacionados à uremia, uma atençao maior deve ser dada ao controle dos distúrbios do metabolismo mineral.

As concentraçoes séricas de P, o produto CaxP e a sobrecarga de Ca correlacionam-se positivamente com a CV. Elevadas concentraçoes de Ca e P estao associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com DRC.33 A CV tem sido relacionada à integridade do tecido ósseo. Assim, tanto as doenças ósseas de alta como de baixa remodelaçao, especialmente a DOA,34 têm sido associadas à CV. Adicionalmente, estudos epidemiológicos têm mostrado uma correlaçao inversa entre massa óssea e CV, tanto na populaçao geral como nos pacientes com DRC.9,35 Desse modo, a prevençao da CV pressupoe um controle rigoroso das concentraçoes de Ca e P, da sobrecarga de Ca, assim como o controle da remodelaçao óssea. Adicionalmente, medidas devem ser implementadas para minimizar a inflamaçao, como o controle rigoroso da água utilizada para diálise e a prevençao e tratamento de infecçoes.36 Portanto, a CV é um processo ativo de ossificaçao dos vasos, extremamente frequente na uremia, e que contribui para a elevada morbimortalidade cardiovascular presente nessa populaçao.

Com relaçao ao impacto do tratamento do DMO-DRC sobre a progressao da CV, poucos estudos clínicos prospectivos e randomizados foram realizados, e os resultados foram conflitantes para alguns dos fatores de risco. O papel dos quelantes de P sobre a progressao da CV foi avaliado por cinco diferentes estudos clínicos, sendo que três deles identificaram benefício do uso de sevelamer sobre os sais de Ca,37-39 enquanto outros dois nao obtiveram resultados semelhantes. 40,41 Nao há estudos que compararam o efeito da paratireoidectomia sobre a progressao da CV, mas um estudo recentemente publicado mostrou benefício do uso de cinacalcete sobre a progressao da calcificaçao em pacientes portadores de hiperparatireoidismo secundário.42

Embora a dislipidemia seja considerada um fator de risco para CV, e estudos realizados na populaçao sem DRC tenham demonstrado benefício do uso de estatinas sobre o número de eventos cardiovasculares, os mesmos achados nao puderam ser confirmados nos pacientes portadores de DRC. De fato, os estudos 4D43 e AURORA44 nao mostraram benefício do uso de estatinas no número de eventos nos pacientes em hemodiálise. Mais recentemente, os dados preliminares do estudo SHARP apontam para uma reduçao de eventos cardiovasculares em pacientes com DRC que utilizaram a combinaçao sinvastatina ezetimiba. Nao há estudos que tenham avaliado o papel do uso de estatinas sobre a progressao da CV. A despeito disso, as recomendaçoes atuais ainda sao de tratar esses pacientes como de alto risco para DCV e manutençao de níveis adequados de colesterol e triglicérides.31,32

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Calcificação vascular na DRC

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