J. Bras. Nefrol. 2009;31(1 suppl. 1):43-8.

Fatores de risco da doença cardiovascular nos pacientes com doença renal crônica

Adriano L. Ammirati, Maria Eugênia F Canziani

Cardiovascular Disease Risk Factors in Patientrs with Chronic Kidney Disease

 

Resumo:

A doença cardiovascular é altamente prevalente em pacientes com doença renal crônica, sendo a principal causa de óbito nesta populaçao. Dados da literatura indicam que os fatores de risco sao múltiplos e se identificam com aquelas condiçoes tradicionalmente associadas à doença cardiovascular na populaçao geral, bem como com fatores próprios da enfermidade renal. O objetivo deste artigo é revisar o conhecimento disponível sobre os fatores de risco mais importantes para a hipertrofia do ventrículo esquerdo, a insuficiência cardíaca e a doença cardíaca isquêmica. Condiçoes altamente prevalentes e de grande impacto na sobrevida dessa populaçao.

Descritores: Doença renal crônica, Doença cardiovascular, Fatores de risco, Mortalidade

Abstract:

Cardiovascular disease is a common finding in CKD patients and constitutes the main cause of mortality in this population. Traditional and nontraditional (uremic related) cardiovascular risk factors are involved in this process. The aim of this paper is to review the knowledge on risk factors related to left ventricular hypertrophy, cardiac failure, and ischemic heart disease, conditions highly prevalent and with great impact on survival of these patients.

Descriptors: Chronic kidney disease, Cardiovascular Disease, Risk factors, Mortality

 

INTRODUÇAO

A doença cardiovascular (DCV) constitui a principal causa de morbidade e mortalidade na populaçao com doença renal crônica (DRC), especialmente naqueles em diálise 1,2. O espectro da DCVpode ser descrito como a combinaçao de alteraçoes da perfusao miocárdica (processo isquêmico), alteraçao da funçao do miocárdio (processos metabólicos), alteraçoes estruturais (hipertrofia ou dilataçao ventricular) e aterosclerose que afeta o sistema vascular periférico e central. Na DRC, há evidências de que todos estes processos podem ocorrer simultaneamente e, ao final, contribuem para maior ocorrência da DCV nessa populaçao 3.

Aprevalência de DCV nos pacientes com DRC é mais elevada que na populaçao geral, inclusive naqueles que se encontram na fase pré-dialítica 4. De fato, cerca de 90% dos pacientes com DRC apresentam hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE), 35% apresentam evidência de doença isquêmica e 20% apresentam piora da insuficiência cardíaca ou angina após um ano de seguimento 5. Considerando os dados do United States Renal Data System de 2001, cerca de 40% dos 4.000 pacientes incidentes em diálise apresentavam a insuficiência cardíaca (IC) 6. Além disso, um estudo prospectivo com 432 pacientes apontou que 31% apresentavam evidência de IC ao início da diálise e 25% daqueles que nao tinham IC desenvolviam este quadro em uma taxa de 7% ao ano 7.

A alta prevalência de DCV nos pacientes com DRC se deve, em parte, à elevada taxa de doenças coexistentes, tais como diabetes melitus e hipertensao arterial, que causam tanto lesao do tecido renal quanto do sistema cardiovascular. Além disso, observa-se nessa populaçao uma alta incidência de fatores de risco tradicionais para DCV, quais sejam dislipidemia, idade avançada e sedentarismo. Entretanto, alguns estudos demonstraram que a ocorrência destes fatores nao é suficiente para explicar a extensao da DCV associada à DRC. Fatores relacionados à uremia, tais como anemia, sobrecarga de volume, distúrbios do metabolismo mineral ósseo, inflamaçao, aumento do estresse oxidativo, podem servir para precipitar uma descompensaçao funcional de lesoes cardiovasculares preexistentes ou induzir o aparecimento das mesmas (tabela 1).

Dentre as DCV que acometem os pacientes com DRC, destacam-se a hipertrofia ventricular esquerda (HVE), a IC e a doença isquêmica, por serem as mais frequentes, com maior impacto na sobrevida e potencialmente tratáveis.

Hipertrofia Ventricular Esquerda

A HVE é a alteraçao cardiovascular mais frequentemente observada em pacientes com DRC, e sua prevalência e severidade aumentam à medida que diminui a funçao renal 9, A HVE é usualmente diagnosticada pelo ecocardiograma quando o índice de massa do ventrículo esquerdo é >134g/m2 em homens e >110g/m2 em mulheres.

Os fatores de risco mais importantes para a o desenvolvimento da HVE nessa populaçao sao a hipertensao arterial (particularmente o aumento da pressao sistólica), a idade avançada, hipervolemia, anemia, fístula arteriovenosa e alteraçoes do metabolismo mineral ósseo 9,10.

A relaçao entre hipertensao arterial e a HVE é extensamente demonstrada nessa populaçao 11,12. Foley e col 12 observaram que, para cada aumento de 10mmHg na pressao arterial, haveria um aumento de 5,4g/m2 no índice de massa cardíaca. Estudos em pacientes que nao apresentam DRC sugeriram que, para o mesmo nível de controle pressórico, os inibidores de enzima de conversao e bloqueadores de canais de cálcio reduzem mais rápida e eficazmente a massa ventricular esquerda quando comparados a outros grupos de anti-hipertensivos 13. Em relaçao à populaçao urêmica, sao ainda necessários mais dados para avaliar a eficácia desses medicamentos em relaçao à reduçao da HVE.

A anemia é apontada como um importante fator associado ao desenvolvimento e progressao da HVE em pacientes com DRC 14. Alguns estudos nessa populaçao demonstraram que a correçao da anemia reduz a HVE 15. Entretanto, estes mesmos resultados nao foram observados por Foley e col 16, ao avaliarem pacientes assintomáticos em hemodiálise com HVE estabelecida.

As alteraçoes do metabolismo mineral ósseo, particularmente a elevaçao dos níveis do PTH, têm sido relacionadas ao desenvolvimento da HVE. Estudos experimentais mostraram que a presença de PTH no meio de cultura de células de músculo cardíaco induz a hipertrofia e hiperplasia dessas células 17.

Em estudos em animais, nos quais foi induzida a DRC, aqueles que foram submetidos à paratirtoidectomia prévia nao desenvolviam HVE 18. Dados com pacientes com DRC demonstraram uma associaçao entre hiperparatiroidismo e o aumento da massa de ventrículo esquerdo 19, e a regressao da HVE após paratiroidectomia 20. Ahiperfosfatemia, encontrada em um grande número de pacientes com DRC, especialmente naqueles em diálise, tem sido implicada na fisiopatogenia da calcificaçao vascular. Esta condiçao também contribui para o desenvolvimento da HVE por aumentar a pós-carga 21.

Insuficiência cardíaca

A IC na DRC se apresenta de duas formas distintas, IC com HVE e disfunçao diastólica ou como cardiomiopatia dilatada com disfunçao sistólica. As manifestaçoes clínicas da IC, como, por exemplo, o edema pulmonar, a intolerância ao exercício e a hipotensao intradialítica, podem resultar tanto da disfunçao sistólica como da disfunçao diastólica ou da combinaçao destes dois processos. Os fatores de risco para IC nos pacientes com DRC incluem hipertensao arterial, idade avançada, doença cardíaca isquêmica, hipervolemia, anemia, ativaçao neuro-hormonal, estado de hipercoagulabilidade, disfunçao endotelial e aumento das citocinas pró-inflamatórias.

A idade avançada está associada com o aumento da espessura do ventrículo esquerdo devido ao aumento da fibrose intersticial com consequente reduçao do relaxamento ventricular 22. Outro aspecto importante da idade avançada é a diminuiçao da densidade capilar e da reserva coronariana, que pode levar à isquemia miocárdica e piora da funçao ventricular. Além disso, há maior prevalência de hipertensao, doença coronariana, doença valvular e outras patologias cardíacas ao passar dos anos 23.

A hipertensao arterial tem sido associada tanto com disfunçao diastólica como com disfunçao sistólica do ventrículo esquerdo. De fato, a disfunçao diastólica se relaciona com anormalidades na distensibilidade, no enchimento ou no relaxamento do ventrículo esquerdo e é o marcador hemodinâmico da doença cardíaca hipertensiva. Em relaçao à disfunçao sistólica, vários estudos mostram que a hipertensao arterial é considerada a etiologia mais comum da IC principalmente em pacientes da raça negra 24.

Na presença de anemia, ocorre estimulaçao simpática, taquicardia, vasoconstriçao, a ativaçao do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com consequente piora do remodelamento cardíaco e IC. Alguns estudos mostram que o grau de anemia pode determinar a severidade e o prognóstico da IC 25. Por outro lado, o tratamento com eritropoetina contribui para a reduçao da hospitalizaçao por IC e melhora da capacidade funcional 26.

A ativaçao do sistema neuro-hormonal exerce um papel fisiopatológico importante na iniciaçao e na progressao tanto da doença renal como da IC. Os principais sistemas ativados sao o da renina angiotensina aldosterona, dos peptídios natriuréticos, da endotelina, do fator de necrose tumoral alfa e do sistema nervoso simpático. Esta ativaçao neuro-hormonal é inicialmente um mecanismo compensatório para a manutençao da pressao arterial e débito cardíaco, entretanto, com o tempo, induz apoptose, disfunçao endotelial, reduçao da capacidade vasodilatadora e remodelamento do ventrículo esquerdo. Estas situaçoes favorecem o aumento da tensao na parede ventricular, aumento do consumo de oxigênio, alteraçao do miócito, depósito de colágeno e alteraçao da funçao ventricular 27. De fato, foi demonstrado que o uso de inibidores de enzima de conversao, que bloqueia parte do sistema neuro-hormonal, pode reduzir o risco de IC, além de retardar a progressao da insuficiência renal 28.

Foi demonstrado que vários marcadores inflamatórios, como a proteína c reativa, TNF alfa, IL6, sao preditores de DCV e IC 29. Aelevaçao dessas citocinas está associada à diminuiçao da contratilidade, alteraçao do remodelamento cardíaco e disfunçao endotelial, resultando na diminuiçao da funçao ventricular 30.

A cardiopatia isquêmica é a causa mais comum de IC com disfunçao sistólica em países ocidentais 31. Como na populaçao geral, os pacientes com DRC devem ser avaliados para doença coronariana através de exames nao invasivos ou invasivos sempre que uma reduçao significante da fraçao de ejeçao do ventrículo esquerdo for observada 1.

Doença Isquêmica

A doença isquêmica ocorre precocemente no curso da DRC. Levin e col 5 observaram que 30% de pacientes com DRC em tratamento conservador (média do clearence de creatinina < 36mL/min) apresentavam história de angina ou infarto agudo do miocárdio. Vários fatores têm sido associados à gênese da aterosclerose na DRC, tais como hipertensao arterial, diabetes, dislipidemia, hiper-homocisteinemia, hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, aumento do estresse oxidativo, inflamaçao, entre outros 32-35.

A dislipidemia é frequente e precoce em pacientes com DRC. As alteraçoes iniciais sao predominantemente qualitativas, com modificaçao da composiçao das lipoproteínas. Cinquenta a 75% dos pacientes em diálise apresentam aumento dos triglicerídeos e IDL-colesterol e diminuiçao do HDL; sendo que esse perfil pode variar de acordo com a modalidade dialítica 32.

Vários estudos apontam para importância da inflamaçao na iniciaçao e progressao da aterosclerose 36. A elevaçao de proteina C reativa (PCR) e outras citocinas, como IL6, TNF, têm sido descritas em pacientes com DRC e sao associadas à disfunçao endotelial, às resistências à insulina, aumento do estresse oxidativo e atividades pró-coagulantes 33 . Vários fatores, tais como bioincompatibilidade da membrana, qualidade da água, composiçao do dialisato, ocorrências de infecçoes e desnutriçao, estao relacionados à presença de inflamaçao nessa populaçao 36.

Por outro lado, a doença isquêmica observada nos pacientes com DRC pode ser nao aterosclerótica, que se caracteriza pela diminuiçao da reserva vasodilatadora relacionada a alteraçoes da microcirculaçao e a presença de HVE37. Alguns estudos demonstraram uma diminuiçao da angiogênese no músculo cardíaco de pacientes com DRC, sendo que a fisiopatogênese dessa condiçao ainda nao está bem esclarecida. Somam-se as essas alteraçoes, a presença de calcificaçao da camada média das artérias que leva a uma reduçao da complacência das grandes artérias, o que resulta em aumento da pressao de pulso, barotrauma, disfunçao endotelial e reduçao da perfusao coronariana 38. Os distúrbios do metabolismo mineral ósseo, especialmente a hiperfosfatemia, têm sido associados à ocorrência da calcificaçao nos pacientes com DRC 39.

CONCLUSAO

Os fatores de risco da DCV sao múltiplos, aditivos e incidem precocemente na evoluçao da DRC. Essas características justificam a elevada taxa de mortalidade CV dos pacientes com DRC. Portanto, a monitorizaçao contínua e medidas preventivas e terapêuticas devem ser instituídas desde fases iniciais da DRC, na tentativa de minimizar os danos ao sistema cardiovascular e diminuir a mortalidade dessa populaçao.

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Disciplina de Nefrologia – Universidade Federal de Sao Paulo

Fatores de risco da doença cardiovascular nos pacientes com doença renal crônica

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