J. Bras. Nefrol. 2004;26(3 suppl. 2):6-8.
ORAL – Doença Renal Crônica e Diálise (estresse oxidativo)
Doença Renal Crônica e Diálise (estresse oxidativo)
AO-010
ESTRESSE OXIDATIVO, INFLAMAÇAO, DESNUTRIÇAO E RISCO CARDIOVASCULAR EM HEMODIALISE CRONICA
MILTERSTEINER, D. R. ;BURMEISTER, J. E.; CAMPOS, B. T. M.; COSTA, M. G.
UNIDADE DE MEDICINA RENAL – CURSO DE MEDICINA, UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL – CANOAS, RS.
Introduçao: Mortalidade cardiovascular em diálise é bastante elevada – 10 a 20 vezes mais do que na populaçao em geral – e representa mais de 50% das causas de óbito nesses pacientes. Os fatores de risco clássicos estao presentes com freqüência significativa, mas nao sao suficientes para justificar isoladamente este alto índice de mortalidade. Assim, outros fatores de risco tem sido cada vez mais procurados e identificados. Nosso estudo teve a finalidade de comparar, nesses pacientes, a correlaçao entre inflamaçao, desnutriçao e estresse oxidativo com a presença de alto ou baixo risco cardiovascular, tentando identificar marcadores desse risco. Métodos: 43 pacientes em hemodiálise por insuficiência renal crônica (IRC) (16 mulheres e 27 homens, idade: 22 a 84, média de 58 anos) foram classificados em dois grupos (com e sem doença coronariana prévia – DCP) e em dois sub-grupos (alto e baixo risco cardiovascular – RCV). Colesterol, albumina, proteína C-reativa (PCR) e malondialdeído sérico (MDA-s) foram medidos no sangue de todos os pacientes como parâmetros respectivamente de dislipidemia, desnutriçao, inflamaçao e estresse oxidativo. Resultados: Em pacientes sem DCP, o grupo com baixo RCV apresentou MDA-s mais baixo (3,72 ± 0,92 x 7,19 ± 3,85mmol/L; p=0,02); e PCR mais baixa (12,35 ± 6,45 x 22,32 ±13,22mg/dL; p=0,04) do que o grupo com alto RCV. Os valores de PCR e MDA-s apresentaram correlaçao linear dentro do grupo de pacientes sem DCP, (r = 0,576, IC = 0,242; 0,787), com p=0,0021. Nos pacientes com DCP, apenas MDA-s foi significativamente mais baixo no grupo com baixo RCV (3,05 ± 1,05 x 5,34 ± 2,34; p=0,04). Todos os demais parâmetros nao apresentaram diferença significativa. Conclusao: MDA-s pode ser um parâmetro razoável para identificar alto RCV em pacientes sob hemodiálise por IRC, tanto em pacientes com DCP como nos sem DCP.
AO-011
IMPACTO PROGNOSTICO DE MARCADORES INFLAMATORIOS E DE ESTRESSE OXIDATIVO EM PACIENTES EM HEMODIALISE: ANALISE COMPARATIVA
PACHALY, M. A.; NASCIMENTO, M. M.; SULIMAN, M.; MANFRO, R. C.; LINDHOLM, B.; RIELLA, M. C.
SERVIÇO DE NEFROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITARIO EVANGÉLICO DE CURITIBA.
Introduçao: Os marcadores inflamatórios têm impacto sobre a evoluçao clínica de pacientes em hemodiálise (HD), porém, a influência dos marcadores de estresse oxidativo na sobrevida desta populaçao ainda nao foi esclarecida. Métodos: Para estabelecer os efeitos dos marcadores inflamatórios (proteína-C reativa ultra-sensível (PCR-hs), interleucina-6 (IL-6) e albumina sérica (ALB) e os de estresse oxidativo (produtos avançados da oxidaçao protéica (PAOPs), pentosidina (PENT), homocisteína (HCIS)) foram avaliados prospectivamente durante 24,9 meses, 118 pacientes em HD (47 % masculino, 49,2±14,2 anos, 14 % diabéticos, 5,1±3,0 anos em HD). A mortalidade foi avaliada pelo método de Kaplan Meier, e a análise de risco proporcional de Cox visou identificar previsores independentes de mortalidade. De acordo com os níveis de marcadores inflamatórios e de EO, os pacientes foram alocados em tercis. Resultados: A mortalidade geral foi de 23%, (causa cardiovascular 44% e infecçao 33%). Correlaçao significativa foi encontrada entre IL-6 e idade (Rho=0,38;p<0,01), lL-6 e PCRhs (Rho=0,48), IL-6 e ALB(Rho=-0,26;p<0,01) e PCRhs e ALBS(Rho=-0,22:p<0,05). Por outro lado, nao houve correlaçao significativa entre os marcadores inflamatórios e de EO. A taxa de sobrevida somente foi significativamente diferente em pacientes no tercil mais alto de IL-6 (IL-6>7) (qui-quadrado 15,73; p<0,01). Além disso, apenas a idade, PCRhs, ALB e IL-6 foram independentemente associados com mortalidade. Conclusao: Os marcadores inflamatórios foram melhores previsores de mortalidade que os marcadores de estresse oxidativo em pacientes em hemodiálise.
AO-012
ASSOCIAÇOES ENTRE SOBRECARGA DE VOLUME E INFLAMAÇAO SISTEMICA EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA RENAL CRONICA
RIELLA, M.; GONÇALVES, S.; PECOITS FILHO, R.; BARBERATO, S.; BIGNELLI, A.
CENTRO DE PESQUISA RIM, DIABETES E HIPERTENSAO (RDH) – FUNDAÇAO PRO-RENAL DE CURITIBA, CENTRO DE CIENCIAS BIOLOGICAS E DA SAUDE, PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATOLICA DO PARANA (PUCPR).
Introduçao: Os pacientes com doença renal crônica (DRC) desenvolvem sinais de sobrecarga de volume, a qual tem sido proposta como um estímulo para a ativaçao do processo inflamatório, que por sua vez pode estar implicado no desenvolvimento de complicaçoes responsáveis pela elevada morbidade e mortalidade desta populaçao. Objetivo e pacientes: O objetivo deste estudo prospectivo é avaliar a associaçao entre sobrecarga de volume e inflamaçao sistêmica em 73 pacientes com DRC (idade média 57±12 anos, 46% homens) e com a taxa de filtraçao glomerular (TFG estimada pela fórmula MDRD) de 48ml/min (9 a 126ml/min) . O estado volêmico foi avaliado através do diâmetro da veia cava inferior (DVCI) e os pacientes com valores acima de 11mm/m2 eram considerados com sobrecarga de volume. A inflamaçao sistêmica foi medida através da dosagem ultrasensível dos níveis plas – máticos da proteína C-reativa (PCR) de alta sensibilidade e fibrinogênio. Métodos: A média do DVCI foi de 13±4mm e a prevalência dos pacientes com sinais de sobrecarga de volume foi de 68%. Os valores médios do fibrinogênio foram 423±128mg/dl e os valores médios da PCR foram 6,6±1,7mg/L. Os níveis de fibrinogênio se elevaram significativamente entre os estágios 1 a 5 da DRC. Além de uma correlaçao significativa entre os níveis de PCR e fibrinogênio (r=0,49, p<0.0001), observamos uma correlaçao significativa entre a TFG e fibrinogênio (r=0,41, p<0,0005) e entre DVCI e fibrinogênio (r=0,27, p<0,05). Conclusao: Em resumo, a prevalência de sobrecarga volêmica e de inflamaçao é alta em DRC. Pacientes com sinais de sinais de sobrecarga de volume apresentam sinais de inflamaçao sistêmica, os quais parecem estar correlacionados entre si. Estratégias para detectar e reduzir a sobrecarga de volume podem ser efetivas na reduçao da inflamaçao sistêmica, com possível impacto na prevençao das complicaçoes nos pacientes com DRC.
AO-013
ASSOCIAÇAO ENTRE PERCENTUAL DE GORDURA CORPORAL, MARCADORES INFLAMATORIOS E DE ESTRESSE OXIDATIVO EM PACIENTES EM HEMODIALISE CRONICA
NIHI, M. M.; NASCIMENTO, M. M.; SULIMAN, M.; MURAYAMA, Y.; MANFRO, R. C.; PACHALLY, M. A.; RIELLA, M. C.; LINDHOLM, B.
HOSPITAL UNIVERSITARIO EVANGÉLICO DE CURITIBA; POS-GRADUAÇAO EM CIENCIAS MÉDICAS-NEFROLOGIA-UFRGS; BAXTER NOVUM AND RENAL DIVISION KAROLINSKA INSTITUTET.
Introduçao: tem sido descrito que o tecido adiposo é um local de liberaçao de marcadores inflamatórios, evidências recentes sugerem uma possível associaçao entre estresse oxidativo (EO) e obesidade em pacientes com IRC. Métodos: foram estudados 40 pacientes (52±11 anos, 53% masculino, 22±18 meses em diálise). A avaliaçao nutricional foi realizada pelo índice de massa corporal (IMC), equivalente protéico do aparecimento de nitrogênio total normalizado (nPNA), avaliaçao subjetiva global (ASG), %G foi obtida pela somatória de 4 pregas cutâneas (Frisancho, A.R., 1981). A inflamaçao foi avaliada pela proteína C reativa (PCR), albumina sérica (Alb-s) e interleucina 6 (IL-6) e os de estresse oxidativo PAOP (produtos avançados de oxidaçao de proteínas), pentosidina, e 8OHdG (8-hidroxideoxiguanosina). Resultados: média de Alb-s(g/dl), mediana PCR(mg/l) e IL-6(pmol/l), média de pentosidina pmol/l) e 8OHdG(nmol/l) e mediana de PAOP(&181;mol/l) foram respectivamente de: 3,6±0,3; 2,7 (0,3-73,8); 2,6 (0,4-10,8); 541,16±48,18; 0,43±0,13; 145,41 (87,01-368,38). Cerca de 33% dos pacientes foram considerados desnutridos pela ASG, sendo que as médias do nPNA g/Kg/dia), IMC(kg/m2) e %G foram respectivamente de: 0,89±0,21; 25,2±4,7; 26,3±9,1. Houve uma correlaçao positiva e significativa entre idade e %G (Ro 0.31, p<0,05), IMC e %G (Ro 0,57, p<0,01), %G e PCR (Ro0,38, p<0,05) e entre PCR e IL-6 (Ro 0,68, p<0,001). Uma correlaçao negativa e significativa foi observada entre pentosidina e %G (Ro -0,32, p<0,05). Finalmente, nao houve correlaçao significativa entre os marcadores de EO e o estado nutricional. Conclusao: verificou-se que o aumento da %G foi associada à inflamaçao, mais do que ao EO, podendo sugerir que o aumento da %G seja um fator de risco nos pacientes em HD crônica.
AO 014
MARCADORES INFLAMATORIOS DE FASE AGUDA EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRONICA
ADLEI ROGÉRIO HAIASHI; LUCIANA CRISTINA PEREIRA; ROSILENE MOTA ELIAS; ROSIANI FERRABOLI; MANOEL CARLOS CASTRO; CLAUDIO LUDERS; HUGO ABENSUR; JOAO EGIDIO ROMAO JUNIOR
SERVIÇO DE NEFROLOGIA – HOSP. DAS CLINICAS FMUSP, S. PAULO – SP.
Valores elevados de marcadores inflamatórios de fase aguda sao associados a risco aumentado de doença cardiovascular em portadores de doença renal crônica (DRC). Associaçao entre marcadores inflamatórios séricos e a funçao renal em pacientes com DRC leve a severa nao foi estudada em detalhes. Avaliamos a relaçao entre marcadores inflamatórios (proteína C reativa de alta sensibilidade e &945;1-glicoproteína ácida) e a funçao renal (ritmo de filtraçao glomerular calculado – RFG) de pacientes com DRC, estratificados em cinco estágios de acordo com o RFG e a classificaçao do K/DOQI. Estudamos 224 pacientes com DRC (idade de 56.6±16.0 anos, 46% do sexo masculino e 40,2% diabéticos) e 94 mantidos em hemodiálise (idade de 53.9±17.3 anos, 56% do sexo masculino, diabetes em 18% e em HD por 51.4±48.1 meses). No grupo pré-dialítico a hsPRC era 8.2±12.1 mg/L, hsPCR >5 mg/L foi encontrado em 44.4% dos pacientes, e a &945;1-GPA estava >125 mg/dL em 33.3% dos pacientes. A média da β2-microglobulina sérica foi de 8.4±16.0 µ/mL, e a VHS era de 36.9±30.0 mm/h. A média da hsPCR, da α1-AGP e da β2m era e maior nos grupos com disfunçao renal mais severa (ANOVA; p< 0,001). Uma relaçao inversa e significante foi encontrada entre o RFG e os valores de hsPCR, β2m e VHS, mas nao entre o RFG e os valores da α1-AGP. Comparados com os pacientes em HD, nao houve diferenças entre as médias da hsPCR (8.2±2.1 vs. 6.8±7.4 mg/L; p=0.2980) e da β1-AGP (116.3±42.5 mg/dL vs. 117.2±37.9 mg/dL; p=0.8590).Entretanto, os níveis séricos de hsPCR estavam reduzidos nos pacientes em HD quando comparados com aqueles portadores de DRC com RFG <15 ml/min (HD vs Estágio 5 – 12.1± 13.9 mg/L para 6.8±7.4 mg/L, p=0.0057) e percentual de pacientes com hsPCR elevada foi maior no grupo com DRC – Estágio 5 comparados com os da HD. Concluímos que um número elevado de pacientes com DRC, mesmo em fases bem precoce da DRC, apresenta resposta de fase aguda exacerbada e relacionada ao grau de disfunçao renal. A HD poderia corrigir em parte o processo inflamatório presente na fase pré-dialítica imediata da DRC.
AO-015
COMO EVOLUI A INFLAMAÇAO EM DIALISE APOS O TRANSPLANTE RENAL?
SILVA JUNIOR, A. C. C. ; PEREIRA, L. M.; RODRIGUES, H.; DAVID NETO, E.; IANHEZ, L. E.; KALIL, J.; ABENSUR, H.
DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO.
LABORATORIO DE IMUNOLOGIA DO INSTITUTO DO CORAÇAO DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO.
UNIDADE DE TRANSPLANTE RENAL DO HOSPITAL DAS CLINICAS DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO.
Introduçao: Estima-se que entre 30-50% dos pacientes no período pré dialítico, bem como em hemodiálise e diálise peritoneal tenham evidência sorológica de uma ativaçao da resposta inflamatória, caracterizada por uma elevaçao nos níveis séricos de Proteína C reativa (PCR). Nao existem relatos da evoluçao do estado inflamatório em diálise após o transplante renal (Tx). Métodos: Foram avaliados 31 pacientes (38,6±11,7 anos) entre seis e quinze meses pós Tx (pós), analisando-se os seguintes parâmetros inflamatórios: PCR, α-1 glicoproteína ácida (α-1) e haptoglobina (hap). Estes resultados foram comparados com os valores obtidos no pré Tx (pré) na mesma populaçao. Os pacientes foram divididos em dois grupos, “A” (PCR pré < 5mg/L) e “β” (PCR pré > 5mg/L). Ambos os grupos foram avaliados em épocas semelhantes no pós Tx (10,5±5,1 e 11,5±3,3 meses respectivamente). Resultados:
Nao houve diferença entre os dois grupos quanto a episódios de rejeiçao, infecçoes, dias de internaçao hospitalar e creatinina sérica (1,3±3,1 e 1,3±0,5 mg/dl, A e B, respectivamente). Conclusao: Concluímos que o estado inflamatório persistiu após o Tx naqueles pacientes com sinais prévios de inflamaçao. No grupo sem prévia ativaçao da resposta inflamatória, 20% dos pacientes evoluíram para um estado de inflamaçao no pós-transplante, a despeito de processos imunológicos e/ou infecciosos. A persistência da inflamaçao após o transplante renal pode estar implicada na morbimortalidade cardiovascular nos pacientes transplantados.
AO-016
COMPARAÇAO DE DUAS POPULAÇOES COM DOENÇA RENAL CRONICA (DRC): COM E SEM TRANSPLANTE RENAL
BREGMAN, R.; TARSITANO, F. ; NOBREGA, A. M.; SILVA, M. I. B.; CRASTO, M. C.; NUCERA, A. P.; SOUZA, E. R. M.; BREGMAN, R.
NEFROLOGIA UERJ.
CARDIOLOGIA HUGG. RIO DE JANEIRO.
A doença cardiovascular (DCV) é a maior responsável pela mortalidade de pacientes em diálise. Poucos estudos avaliam a funçao cardíaca em portadores de DRC sob tratamento conservador, adicionalmente portadores de transplante (Tx) renal normalmente nao sao enquadrados no grupo de tratamento conservador. Estudamos 90 pacientes com DRC, com acompanhamento especializado, e 39 pacientes com Tx (6,2+5,5anos), acompanhados no ambulatório de transplante. Resultados: média+DP
FG Htc colesterol triglicerídeos uréia ptn
ml/min % ………………mg/dl ………………… g/24h
DRC 31+14 38+5 225+53 182+102 84+37 1,2+1,8
Tx 31+12 35+5 220+63 238+119 92+37 0,8+0,7
FG=filtraçao glomerular, ptn=proteinúria. Idade= 64+13 anos (DRC) e 45+10 anos (Tx). Pressao arterial (PA=mmHg) (DRC vs Tx): sistólica = 149+20 vs 133+14; diastólica = 86+8 vs 84+9. Albumina (g/dl) DRC= 4,5+0,4 e Tx= 4,1+0,7. O ecocardiograma mostrou: hipertrofia ventricular esquerda: DRC=30%; Tx=32%; calcificaçao valvar: DRC=80% Tx= 60%. Disfunçao diastólica: DRC=60% e Tx= 52%; e pericardite DRC=30% e Tx=28%. A queda da FG foi de -4,5ml/min/ano em DRC e de -6ml/min/ano no Tx. Apesar de menor faixa etária, a populaçao Tx apresentou as mesmas alteraçoes cardíacas que o grupo DRC. A PA estava mais elevada do que o recomendado para ambos os grupos, e os triglicerídeos estavam elevados especialmente no Tx. Sugerimos que pacientes com DRC com ou sem enxerto renal devem ser acompanhados mais agressivamente, quanto à PA e ptn, desde uma fase precoce da DRC para prevenir as complicaçoes da uremia e a DCV; e que o Tx renal nao atenua as complicaçoes da DCV. Alertamos para o Htc considerado satisfatório para DRC, que talvez contribua para o comprometimento cardíaco. Mais estudos sao necessários para confirmar o nível adequado deste para a populaçao pré-diálise enfocando a prevençao da DCV.
AO-017
DIMINUIÇAO DA LESAO OXIDATIVA DO DNA EM PACIENTES RENAIS CRONICOS TERMINAIS SUPLEMENTADOS COM VITAMINA E
DOMENICI, F.; VANNUCCHI, H.; VANNUCCHI, M. T.; LOUZADA, R.
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRAO PRETO, SERVIÇO DE NEFROLOGIA DE RIBEIRAO PRETO – SP.
Introduçao: Pacientes em tratamento de hemodiálise e diálise peritoneal estao expostos ao estresse oxidativo relacionado à gravidade da insuficiência renal. O desequilíbrio entre atividades de enzimas extracelulares leva ao acúmulo de radicais livres no espaço extracelular, que pode difundir intracelularmente, atacando moléculas susceptíveis, levando a lesoes oxidativas no DNA (8-OHdG). Objetivo: Avaliar a lesao oxidativa do DNA em pacientes renais crônicos terminais após a suplementaçao de vitamina E. Métodos: Foram estudados 29 pacientes em hemodiálise (GHD) e 22 pacientes em diálise peritoneal (GDP), suplementados com 300 mg de vitamina E, três vezes por semana, durante quatro semanas. O Grupo Controle foi constituído por 9 indivíduos sadios. Resultados: A lipoperoxidaçao foi quantificada indiretamente por meio da formaçao de MDA no plasma e foi observada em ambos os grupos, nao ocorrendo mudanças após a suplementaçao. Quando comparados entre si, os grupos estudados mostraram diferenças significativas (p<0,05) após a suplementaçao, com o GHD apresentando maior oxidaçao lipídica. Oxidaçao de proteínas foi observada em ambos os grupos com diminuiçao após a suplementaçao. A atividade das enzimas antioxidantes superóxido dismutase (SOD) e glutationa peroxidase (GPx) diminuíram após a suplementaçao de vitamina E em ambos os grupos. A lesao do DNA diminuiu (p<0,05) após a suplementaçao, em ambos os grupos estudados. O Teste do Cometa (danos/ 100 linfócitos) apresentou valores no GHD antes: 216,8 ± 57,2 e depois: 143,7 ± 22,5 e no GDP antes: 201,9 ± 45,5 e depois: 152,6 ± 27,6. A concentraçao de 8-OHdG diminuiu (p<0,05) no GHD antes: 0,87 ± 0,52 fmol/ g DNA e depois: 0,44 ± 0,21 fmol/ g DNA e no GDP antes: 0,88 ± 0,52 fmol/ g DNA e depois: 0,48 ± 0,25 fmol/ g DNA. Conclusao: Concluiu-se que a suplementaçao com vitamina E contribuiu na proteçao da lesao oxidativa do DNA em ambos os grupos estudados. Os autores sugerem a suplementaçao de vitamina E nos pacientes em HD e DP. Com os resultados da oxidaçao lipídica pode-se concluir que o procedimento hemodialítico têm piores consequências metabólicas do que a diálise peritoneal.
AO-018
EFEITO DO REUSO DE DIALISADORES SOBRE A AÇAO ANTI-OXIDANTE DA MEMBRANA DE CELULOSE MODIFICADA COM ADESAO DE VITAMINA E
BURMEISTER, J. E.; MILTERSTEINER, D. R.; CAMPOS, B. T. M.; COSTA, M. G.
UNIDADE DE MEDICINA RENAL – CURSO DE MEDICINA, UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL – CANOAS, RS.
Introduçao: Dialisadores com membrana de celulose modificada com adesao de vitamina E tem sido objeto de estudos que demonstram reduçao no estresse oxidativo dos pacientes em hemodiálise por insuficiência renal crônica (IRC). Por outro lado, a técnica de reuso de dialisadores com membranas convencionais (acetato de celulose e outras) tem sido, da mesma forma, relacionada a vantagens do mesmo tipo e também a menor estímulo inflamatório, o que tem sido atribuido ao aumento da biocompatibilidade devido à formaçao de um biofilme de proteínas do plasma do paciente sobre a superfície interna da membrana. No entanto, nao existem estudos relatados, até o momento, estudando a persistência dos efeitos antioxidantes da membrana Excebraner quando do reuso da mesma. Métodos: Estudamos 24 pacientes em hemodiálise por IRC randomizados dentre todos os 90 de nosso serviço e distribuídos aleatoriamente em dois grupos (12 em cada): (A) com uso único do dialisador; e (B) com reuso de 12 vezes, ambos os grupos utilizando dialisador com membrana Excebraner. Todos vinham em uso de dialisador com membrana de polisulfona. Medidas plasmáticas de TRAP (capacidade anti-oxidante total) e de proteína C-reativa (PCR) – marcadores respectivamente de oxidaçao e inflamaçao – foram realizadas antes da primeira diálise (TRAP-1 e PCR-1) com esta membrana e ao final do estudo de 8 semanas (TRAP- 2 e PCR-2). Resultados: No grupo (A), os resultados (média±desvio padrao) foram TRAP- 1=578±147 e TRAP-2=433±113; PCR-1=14,18±10,60 e PCR-2=16,41±8,57. No grupo (B), TRAP-1=655±302 e TRAP-2=606±222; PCR-1=12,73±9,72 e PCR- 2=12,13±9,15. Foram estatisticamente significativas as diferenças entre TRAP-1 e TRAP-2 apenas no grupo (A) – p = 0,0128. Entre os grupos (A) e (B), também foi significativa a diferença de TRAP-2 (p = 0,0286). Todas as demais nao apresentaram significância. Conclusao: A reduçao da capacidade anti-oxidante total foi significativamente menor nos pacientes com reuso do dialisador quando comparado ao uso único, o que induz à conclusao de que, com a membrana Excebraner, a prática do reuso demonstra melhores resultados protetores à agressao dos radicais livres do que seu uso único.
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