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Proteinúria pós-transplante renal - prevalência e fatores de risco

Proteinúria after kidney transplantation - prevalence and risk factors

Claudia Maria Costa de Oliveira; Izadora de S. Pereira; Larissa Clara L. de Souza; Thiago A. Cruz; Francisco Marto Leal Pinheiro; Ronaldo Matos Esmeraldo

DOI: 10.5935/0101-2800.20150076

RESUMO:

INTRODUÇÃO: A proteinúria pós-transplante renal tem incidência variável, sendo um fator de risco cardiovascular e para a sobrevida do enxerto.
OBJETIVO: Avaliar a prevalência de PTN pós-Tx em receptores de um único centro e fatores associados.
MÉTODOS: A prevalência de PTN foi avaliada segundo a definição = 500 mg/24 hs. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: grupo A, < 500 mg, B, 500-1000 mg e C, > 1000 mg. Foi testada a associação entre PTN pós-Tx e: idade/gênero do doador e receptor, tipo de doador, função retardada do enxerto, rejeição aguda, HAS e creatinina. As variáveis com valor de p < 0,20 na analise bivariada foram incluídas em modelo de regressão logística multivariado.
RESULTADOS: Foram avaliados 173 receptores, idade média 39 anos, 57,2% sexo masculino e 60,7% doador falecido. A prevalência de PTN pós-Tx foi de 24,3%. A distribuição dos pacientes foi de 75,7% para o grupo A, 15,6% para o grupo B e 8,7% para o grupo C. Foram associados a uma maior chance de PTN = 500 mg/24hs: o sexo masculino do receptor, o doador falecido e a HAS pós-Tx. A creatinina aos 12 meses foi significativamente maior nos pacientes com PTN. 62% dos pacientes com PTN = 500 mg/24 hs receberam tratamento com IECA/BRA.
CONCLUSÃO: A prevalência de PTN pós-Tx renal foi 24,3% segundo a definição utilizada. O sexo masculino do receptor, o doador vivo e a HAS estiveram associadas à maior chance de PTN pós-Tx. O bloqueio do sistema renina-angiotensina deve ser intensificado.

Palavras-chave:
fatores de risco; prevalência; proteinúria; transplante de rim.

ABSTRACT:

INTRODUCTION: Proteinuria after kidney transplantation (Tx) has variable incidence and is associated with cardiovascular risk and graft survival.
OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of proteinuria after kidney Tx and its associated factors.
METHODS: The prevalence of PTN was evaluated according to definition = 500 mg/24 hours. Patients were divided into 3 groups: group A, < 500 mg, B, 500-1000 mg and C, > 1000 mg. We tested the association between PTN and: age/gender of the donor and recipient, type of donor, delayed graft function, acute rejection, hypertension and creatinine. The variables with a p value < 0.20 in the bivariate analysis were included in a multivariate logistic regression analysis.
RESULTS: 173 recipients were evaluated, mean age 39 years, 57.2% male and 60.7% deceased donor. The prevalence of PTN after kidney Tx was 24.3%. The distribution of patients according to PTN was 75.7% for group A, 15.6% for group B and 8.7% for group C. The following factors were associated with higher risk of PTN: male recipients, living donor and hypertension. Creatinine at month 12 moths post-Tx was higher among patients with proteinuria. 60% of patients with PTN = 500 mg/24 hours were treated with ACEI/ARB.
CONCLUSION: The prevalence of PTN after kidney Tx varied between 24.3%, according to the definition used. The male gender of the recipient, living donor and hypertension were associated with the occurrence of PTN after kidney Tx. Blockade of the renin-angiotensin system must be prescribed to more patients.

Keywords:
kidney transplantation; prevalence; proteinúria; risk factors.

FIGURAS

Citação: Oliveira CMC, Pereira IS, Souza LCL, Cruz TA, Pinheiro Júnior FML, Esmeraldo RM. Proteinúria pós-transplante renal - prevalência e fatores de risco. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 37(4):481. doi:10.5935/0101-2800.20150076
Recebido: Abril 07 2015; Aceito: Agosto 25 2015

INTRODUÇÃO

A presença de proteinúria (PTN) após o transplante renal tem sido reconhecida como um fator de risco para a progressão da nefropatia crônica do enxerto e para doença cardiovascular.1

A proteinúria pós-transplante é usualmente definida como uma excreção de proteína urinária maior do que 300-500 mg/24 horas por no mínimo 3-6 meses.2-4 Outros autores consideram proteinúria acima de 1000 mg/24 horas.5 A incidência de proteinúria pós-Tx em estudos epidemiológicos tem sido variável entre 10 e 45%.2,4

A etiologia da proteinúria pós-transplante é multifatorial,6 podendo ser citadas a nefropatia crônica do enxerto, a glomerulopatia do transplante, as glomerulonefrites de novo ou recorrentes, a pielonefrite crônica, a nefrotoxicidade por inibidores de calcineurina e a nefropatia diabética. Proteinúria de alto peso molecular costuma ser vista logo após o transplante, mas tende a ser breve e transitória, refletindo o grau de dano isquêmico pré-operatório do enxerto. Pode haver ainda proteinúria oriunda dos rins nativos ou mesmo da terapia imunossupressora, em especial relacionada ao uso de Sirolimus®.7,8

A presença de microalbuminúria ou proteinúria de alto peso molecular está associada à maior incidência de hipertensão arterial, rejeição aguda, disfunção do enxerto e mortalidade a longo prazo, sendo referida em grandes estudos como fator prognóstico isolado para os dois últimos.3,9,10

Em pacientes com proteinúria pós-transplante, o tratamento com inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) pode diminuir a proteinúria, mas não há evidências de estudos randomizados de que esta estratégia resulte em melhor sobrevida do enxerto ou do paciente.4

O presente estudo avaliou a prevalência e o manuseio da PTN pós-Tx em receptores de um único centro, avaliando também o impacto da proteinúria na função renal após 36 meses de Tx, bem como os fatores a ela associados, uma vez que o pior prognóstico dos pacientes com PTN pós-Tx renal, o aumento da morbimortalidade associada a esta condição no período pós-transplante a curto e longo prazo, a etiologia e prevalência variável desta condição, bem como a incerteza do manuseio desta proteinúria com o bloqueio do SRAA em pacientes transplantados, torna mandatória a investigação da ocorrência de PTN pós-Tx renal e dos fatores a ela associados.

MÉTODOS

A população em estudo consistiu de receptores submetidos a Tx Renal em um hospital de Fortaleza no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2008, sendo incluídos os pacientes com idade superior a 18 anos e com pelo menos 12 meses de seguimento pós-Tx. O projeto foi submetido à avaliação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas do Centro Universitário UniChristus, sob o número 021/2011.

O delineamento do estudo foi um coorte retrospectivo. A avaliação foi realizada pela revisão de fichas de seguimento ambulatorial pós-Tx renal.

As seguintes variáveis foram investigadas: idade do doador e receptor; gênero do doador e receptor; doença renal primária; tipo de doador (vivo ou falecido); HAS pós-Tx renal (definida pela presença de pressão arterial sistólica = 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica = 90 mm Hg e/ou uso de anti-hipertensivos no pós-Tx); função retardada do enxerto (definida como a necessidade de diálise na primeira semana após o transplante) e rejeição aguda comprovada por biópsia renal.

A PTN pós-Tx renal foi definida como maior ou igual a 500 mg/24 horas. Com a finalidade de avaliar a prevalência da PTN, os pacientes foram divididos em 3 grupos. No grupo A, foram incluídos os pacientes com PTN menor que 500 mg/24 horas, no grupo B aqueles entre 500 mg-1000 mg/24 horas, e no grupo C os pacientes com PTN maior do que 1000 mg/24 horas.

A proteinúria foi também avaliada em diferentes períodos pós-Tx: com menos de 12 meses (período 1), entre 12-36 meses (período 2), entre 36-60 meses (período 3) e após 60 meses (período 4). Nestes mesmos intervalos, foram registrados: creatinina sérica, peso e uso de anti-hipertensivos. A creatinina e o peso nos diferentes períodos foram utilizados para calcular o clearance de creatinina pela fórmula de Crockroft-Gault.11

Segundo o protocolo que orienta a conduta dos receptores após o transplante renal no hospital em estudo, a proteinúria de 24 horas deve ser realizada anualmente.

O uso de inibidores da enzima de conversão (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) foi registrado.

As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão e as categóricas foram expressas em percentagem. As variáveis com distribuição normal foram comparadas pelo teste t de Student e aquelas com distribuição anormal, o teste utilizado foi o de Mann-Whitney. Os testes do qui-quadrado/exato de Fisher foram utilizados para testar a diferença entre a proporção das variáveis estudadas nos grupos com e sem proteinúria nos diferentes períodos de estudo. As variáveis que alcançaram um valor de p < 0,20 na análise bivariada, foram incluídas em um modelo de regressão logística multivariada para identificar os fatores associados a uma maior chance de PTN pós-transplante = 500 mg/24 horas. Um valor de p inferior a 5% foi considerado estatisticamente significante.

RESULTADOS

Foram realizados 290 transplantes renais no período do estudo, sendo incluídos 173 receptores (59,6%). As causas de não inclusão de 117 receptores foram as seguintes: idade inferior a 18 anos (n = 17), não realização da proteinúria de 24 horas no período de seguimento (n = 18) e prontuários incompletos ou não encontrados (n = 82).

As características demográficas e laboratoriais dos pacientes em estudo encontram-se na Tabela 1.

Tabela 1. Características demográficas e laboratoriais da população em estudo
  Variável  
Idade do receptor 39,3 ± 12,7 anos Variação: 18-73 anos
Gênero do receptor Masc: 57% Fem: 43%
Idade do doador 32,3 ± 12,1 anos Variação: 6-65 anos
Gênero do doador Masc: 58% Fem: 42%
Tipo de doador DVR: 29,5% DVNR: 9,8% Falecido: 60,7%
DGF 35,3% N: 61
Diabetes mellitus 22,5% N: 39
HAS 87,8% N: 152
Uso de IECA/BRA 50,3% N: 87
  Mediana Mínimo-Máximo
PTN < 12 m 172 mg/24h 12-14240 mg/24h
PTN 12-36 m 210 mg/24h 3,6-6900 mg/24h
PTN 36-60 m 262,6 mg/24h 10,8-3625 mg/24h
PTN > 60 m 145,8 mg/24h 48,2-2300 mg/24h
  Média ± Desvio Padrão Mínimo-Máximo
Creatinina 12 m 1,33 ± 0,51 mg/dl 0,6-4,2 mg/dl
Creatinina 36 m 1,36 ± 0,49 mg/dl 0,6-3,5 mg/dl
Creatinina 60 m 1,38 ± 0,44 mg/dl 0,6-2,9 mg/dl
Peso 12 m 61,2 ± 10,5 Kg 36-109 kg
Peso 36 m 63,9 ± 11,5 Kg 35-115 kg
Peso 60 m 66,2 ± 10,2 Kg 43,6-85 kg
ClCr 12 m 64,8 ± 20,6 ml/min 12-139,6 ml/min
ClCr 36 m 65,9 ± 22,2 ml/min 12,1-137,1 ml/min
ClCr 60 m 63,8 ± 18,5 ml/min 28,5-111,4 ml/min

DGF: função retardada do enxerto, PTN: proteinúria; ClCr: clearance de creatinina

A doença renal primária foi indeterminada em 54 pacientes, nefroesclerose hipertensiva em 43, doenças glomerulares primárias em 34, doença renal policística em 14, nefrite familiar em 8 e nefropatia diabética em 6, entre outras.

A distribuição dos pacientes segundo a faixa de PTN ao longo de todo o seguimento foi de 75,7% para o grupo A (< 500 mg/24h), 15,6% para o grupo B (500-1000 mg/24 h) e 8,7% para o grupo C (> 1000 mg/24 h).

Segundo a definição do estudo (PTN = 500 mg/24 horas), a prevalência foi de 24,3% (n = 42). Caso tivéssemos considerado a presença de PTN = 300 mg/24 horas ao longo de todo o seguimento, observaríamos uma prevalência de 37,6% (n = 65).

Um achado importante é de que, apesar da recomendação de realização anual de PTN de 24 horas no hospital em estudo, observou-se um percentual significativo de pacientes que não realizaram PTN em todos os períodos do estudo. O período melhor avaliado foi entre 12-36 meses, em que apenas 18,5% não apresentavam um resultado de PTN. Nos demais, períodos, entre 55-65% dos pacientes não realizaram PTN.

Foi detectada uma associação entre o sexo do receptor e a presença de PTN = 500 mg/24 horas (masculino: 30,3% versus feminino 16,2% p = 0,033). No grupo de receptores com doador vivo, 32,4% apresentaram PTN pós-Tx = 500 mg/24 horas, versus 19% no grupo com doador falecido (p = 0,046). Não houve associação entre a PTN > 500 mg/24 horas e o sexo do doador (p = 0,924) ou a presença de DGF (p = 0,659). Entre os pacientes que apresentaram episódio de rejeição aguda, PTN = 500 mg/24 horas foi diagnosticada em 31,9% dos casos versus 21,4% daqueles sem rejeição aguda (p = 0,152). No grupo de pacientes que fez indução com timoglobulina, 18,7% apresentaram PTN pós-tx = 500 mg/24 horas, comparado a 30,5% no grupo que não fez uso de timoglobulina (p = 0,071). A HAS pós-tx associou-se com PTN = 500 mg/24 horas (27% no grupo com HAS versus 4,8% no grupo sem HAS; p = 0,028).

A creatinina aos 12 meses foi maior nos pacientes com PTN = 500mg/24 horas (1,53 ± 0,61 mg/dl versus 1,26 ± 0,62 mg/dl; p = 0,001). O clearance de creatinina aos 36 meses não foi estatisticamente diferentes nos pacientes com e sem PTN = 500 mg/24 horas 62,97 ± 22,17 versus 66,85 ± 22,19; p = 0,345).

Avaliando segundo a classificação por grupos de proteinúria, observamos que nos grupos A, B e C, 44,4%, 62% e 53,3% dos pacientes usaram IECA/BRA, respectivamente (p = 0,23) (Figura 1).

Foram incluídas na análise de regressão logística multivariada as variáveis com significância de p < 0,20 na análise bivariada. Estiveram associadas a maior chance de PTN = 500 mg/24 horas pós-transplante as seguintes variáveis: o sexo masculino do receptor (OR = 2,25; IC 1,36-4,87; p = 0,004), o doador vivo (OR = 2,21; IC 1,06-4,57; p = 0,034) e a HAS pós-tx (OR = 7,46; IC 1,02-58,4; p = 0,051) (Tabela 2).

Tabela 2. Análise multivariada de fatores associados A proteinúria pós-transplante
  p OR 95% C.I. for EXP (B)
Receptor Masculino versus Feminino 0,04 2,256 1,036 4,869
Doador Vivo versus Falecido 0,03 2,205 1,064 4,572
HAS versus ausência de HAS 0,05 7,464 1,014 58,451

DISCUSSÃO

A proteinúria é um importante marcador para risco de morte geral e cardiovascular do receptor de transplante renal e está associado à menor sobrevida do enxerto e do paciente.3,5 A incidência de proteinúria tem aumentado nos últimos anos, o que pode dever-se a escolha de doadores e receptores ambos mais velhos e com mais riscos cardiovasculares e metabólicos do que antes.12

A prevalência de PTN pós-Tx renal descrita na literatura tem sido variável, principalmente por conta de diferentes definições utilizadas e diferentes períodos pós-Tx avaliados. Sancho et al.,3 avaliando 375 receptores de Tx renal, encontraram uma prevalência de 20,2% com PTN maior do que 500 mg/24 horas. Fernández-Fresnedo et al.5 detectaram que aos 12 meses pós-Tx renal, em uma coorte de 3365 pacientes, 15,3% dos receptores apresentavam PTN maior do que 500 mg/24 horas e 7,5% acima de 1000 mg/24 horas.

Amer et al.,6 avaliando 613 pacientes com 12 meses pós-Tx e considerando a PTN maior do que 150 mg/24 horas, encontraram prevalência de 45%. Mudando o ponto de corte da PTN para 500 mg/24 horas, no mesmo estudo a prevalência foi de apenas 15,3%. Roodnat et al.,9 ao avaliarem 722 pacientes durante um ano, encontraram 31% com PTN acima de 200 mg/24horas.

Ibis et al.,13 em estudo com 130 pacientes durante 12 meses de seguimento, encontraram prevalência de 34,3%, considerando PTN acima de 300 mg/24 horas. Halimi et al.10 detectaram que 20,4% dos receptores de uma coorte de 484 pacientes apresentavam PTN maior do que 1000 mg/24 horas e 35,2% apresentavam PTN acima de 500 mg/24 horas.

No presente estudo, utilizando como critério PTN maior ou igual a 500 mg/24horas, encontramos uma prevalência de 24,3% de PTN. Quando o conceito de proteinúria utilizado foi maior ou igual a 300 mg/24 horas, a prevalência foi de 37,6%, dados que condizem com a literatura. No Brasil, desconhecemos estudos prévios publicados que avaliaram a prevalência de proteinúria após o Tx renal. A distribuição dos pacientes segundo o grau de PTN foi semelhante ao estudo de Souqiyyeh et al.14 com 340 pacientes, que identificou 61,5% dos pacientes com PTN de 24 horas < 300 mg, 27,1 % entre 300-1000 mg e 11,5% acima de 1000 mg/24 horas.

O maior percentual de proteinúrias não realizadas foi observado nos primeiros 12 meses (período 1) e maior do que 60 meses (período 4), ou seja, em torno de 65% dos pacientes. No período entre 12 a 36 meses pós-Tx, somente 18,5% dos pacientes não apresentaram resultado do exame de PTN de 24 horas. Portanto, nos demais períodos (períodos 1 e 4), provavelmente a prevalência de proteinúria foi subestimada. Em todos os períodos estudados, os pacientes com PTN acima de 1000 mg/24 horas, representavam o menor percentual de pacientes (entre 7,5-10%).

O sexo masculino do receptor associou-se a maior chance de PTN no presente estudo. Amer et al.6 igualmente encontraram que receptores masculinos apresentavam níveis maiores de proteinúria. Contrariamente, Sancho et al.3 detectaram maior chance do sexo feminino do receptor associar-se com PTN em analise bivariada. Entretanto, na análise multivariada do referido estudo, o sexo feminino do receptor não se associou significativamente com a PTN, sugerindo que as pacientes do sexo feminino tinham outros fatores de risco que contribuíram para a pior evolução, provavelmente ao receberem rins de doadores do sexo feminino e de doadores mais idosos quando comparado aos receptores do sexo masculino, duas situação em que a massa de néfrons pode ter sido reduzida em relação ao doador ideal e que poderia contribuir para o maior risco de proteinúria e perda do enxerto.15 O gênero do doador e do receptor afetam as taxas de sobrevida a longo prazo, especialmente para doadores idosos.

Em relação à função retardada do enxerto, com prevalência de 35% no presente estudo, não houve associação com maior risco de PTN pós-Tx. Estudos prévios encontraram DGF3,5 e tempo de isquemia quente e fria prolongados associados com maior risco de PTN.5

No presente estudo, os pacientes com HAS pós-Tx apresentavam maior prevalência de PTN quando comparados aos normotensos (p = 0,017), tendo sido observada a presença de HAS pós-Tx em 87,8% dos pacientes. A HAS afeta mais de 90% dos receptores de Tx renal.16,17 A literatura já apontava para um risco aumentado de HAS nas fases iniciais do Tx-renal no grupo de pacientes que apresentavam PTN > 0,5g/dia.3 Fernandez-Fresnedo et al.5 também encontraram a pressão arterial elevada como condição associada com proteinúria pós-Tx. Em outros estudos, a HAS foi um importante preditor de PTN.18,19 A redução de massa renal causada pela HAS pode contribuir para proteinúria. Brenner et al.20 propuseram a hipótese de que um déficit no número de glomérulos predispõe o receptor à proteinúria, hipertensão e doença renal progressiva. Em modelos experimentais, já foi demonstrado o papel da massa néfrica diminuída como determinante da proteinúria e da sobrevida a longo prazo21,22 e que a HAS associou-se com hipertensão glomerular e proteinúrias mais graves.23

No presente estudo, a rejeição aguda associou-se com maior nível de proteinúria somente na análise bivariada. Em um estudo colaborativo na Espanha, com 3365 pacientes submetidos a transplante até 1998, os episódios de rejeição aguda foram associados com maior taxa de proteinúria,5 com resultados semelhantes em outros estudos publicados previamente.6,24,25 Por outro lado, Sancho et al.3 não evidenciaram associação entre episódios de rejeição aguda e a presença de proteinúria, assim com Shin et al.26 em sua série. Os autores explicam que foram incluídos pacientes que receberam imunossupressão incluindo micofenolato mofetil e tacrolimus, bem como terapia de indução para aqueles considerados de maior risco imunológico, o que pode ter prevenido rejeições mais graves e reduzido o risco de PTN. No presente estudo, com o uso de imunossupressão mais moderna e intensa, a rejeição aguda não esteve associada a maior chance de PTN pós-transplante, bem como o uso de timoglobulina na analise multivariada.

No presente estudo, os pacientes com proteinúria maior ou igual a 500 mg/24 horas apresentaram uma função renal aos 12 meses (avaliada pela creatinina) significativamente inferior quando comparados aos pacientes com proteinúria menor do que 500 mg/24 horas. Isto vem a reforçar a importância da necessidade de que medidas para controle da proteinúria sejam devidamente instituídas nestes pacientes. Sancho et al.3 observaram uma sobrevida do enxerto em 5 anos de 69% nos pacientes com proteinúria versus 93% naqueles sem proteinúria, sem diferença na sobrevida do paciente nos dois grupos. A proteinúria é um indicador de lesões renais e um fator de risco para posterior declínio da função renal na maioria das nefropatias. Proteinúria significativa ou proteinúria nefrótica foram fator de risco para a perda do enxerto a longo prazo.9,27,28 Massy et al.29 identificaram que proteinúria maior que 500 mg/dia esteve associado com menor sobrevida do enxerto. Segundo Fernandez-Fresnedo et al.5 a proteinúria expressa como uma variável contínua foi fator de risco para falência do enxerto. Djamali et al.30 reportaram pior sobrevida do enxerto associada com PTN acima de 200 mg nas 24 horas e segundo Amer et al.6 mesmo um baixo nível de PTN (inferior a 500 mg) relacionou-se com pobre sobrevida do enxerto.

Não houve diferença na frequência do uso de IECA/BRA nos pacientes com e sem PTN no presente estudo. Este tratamento foi instituído em somente 60% dos pacientes com PTN maior ou igual a 500 mg/24 horas. O bloqueio do sistema renina-angiotensina leva à diminuição na pressão sistólica, pressão capilar intraglomerular, proteinúria e eventos cardiovasculares.31 Além disto, este bloqueio pode reduzir o desenvolvimento da fibrose intersticial e atrofia tubular induzida pelos inibidores de calcineurina,32 causar ou exacerbar a redução na taxa de filtração glomerular,33 exacerbar hipercalemia, que é um achado comum na função retardada do enxerto, e também um evento adverso dos inibidores da calcineurina, além de diminuir o hematócrito em 5-10%.34 Portanto, é prudente esperar 3 a 6 meses após o Tx para iniciar um inibidor da ECA ou um bloqueador dos receptores de aldosterona, quando indicado.

Os dados atualmente disponíveis na literatura para a população em geral sugerem que a excreção proteica na urina acima de 1000 mg/dia identifica pacientes que podem se beneficiar da terapia com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), enquanto outros autores sugerem o limite de 500 mg/dia.35,36 O uso destas drogas pode retardar a progressão da doença renal. De acordo com as diretrizes norte-americanas do Kidney/Dialysis Outcome Quality Initiative (K/DOQI), deve-se almejar a redução da proteinúria para menos de 500-1000 mg/dia, com a finalidade de retardar a progressão da doença renal crônica por seus efeitos na hemodinâmica glomerular (redução da pressão intraglomerular) e alterações no comportamento dos podócitos, tendo em vista os efeitos tóxicos da proteinúria a nível mesangial, toxicidade tubular proximal direta e indução de estado inflamatório a nível túbulo-intersticial.37

Considerando-se as recomendações da literatura acima descritas, observamos que nem todos os receptores com PTN acima de 500 mg/24 horas fizeram uso de inibidores do SRAA, o que pode vir a contribuir para uma pior sobrevida dos enxertos. É possível que o uso de IECA/BRA em somente 60% dos pacientes com PTN acima de 500 mg/24 horas, deva-se ao fato de que somente 5,1-10% dos pacientes apresentavam PTN acima de 1000 mg/24 horas nos diferentes períodos do estudo.

Em um estudo de coorte retrospectivo de 2.031 receptores de transplante renal na Áustria, os autores verificaram uma melhora significativa da sobrevida do paciente e do enxerto global em 10 anos nos receptores que fizeram uso de um IECA ou um BRA. No entanto, não encontraram qualquer efeito sobre a sobrevida do enxerto censurada para óbito (p = 0,57), sugerindo que o benefício pode ter sido devido a uma redução da mortalidade, em vez de preservação da função do enxerto.38 Por outro lado, não houve efeito significativo dos inibidores do SRAA na sobrevida do paciente e do enxerto em 17.209 receptores de Tx renal avaliados por Opelz et al.39 Nesse estudo, a sobrevida do enxerto foi mais estreitamente associada ao controle da pressão arterial sistólica em 1 ano, independentemente do IECA ou BRA que foi utilizado. Este achado sugere que a pressão arterial a ser alcançada é mais importante que o agente anti-hipertensivo usado para atingir a meta de PA. Portanto, o bloqueio do SRAA vai reduzir a proteinúria, mas os efeitos a longo termo na sobrevida do enxerto e do paciente permanecem desconhecidos.40,41

A redução da proteinúria é meta a ser alcançada em pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador, em pacientes transplantados renais e mesmo em portadores de microalbuminúria (proteinúria incipiente), visando à nefroproteção.14,41,42 Portanto, as medidas antiproteinúricas precisam ser adotadas com maior presteza nos receptores de Tx renal, visando à obtenção de melhores resultados em termos de função e sobrevida dos enxertos renais.

De um modo geral, as unidades de transplante renal recomendam a realização anual de PTN de 24 horas ou da relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina na monitorização em longo prazo dos receptores de Tx renal. Apesar desta recomendação, no presente estudo pudemos identificar que um número considerável de pacientes não realizou este exame nos diferentes intervalos de tempo pós-Tx e que 18 pacientes foram excluídos da análise por não apresentarem qualquer resultado de PTN de 24 horas durante todo o período do seguimento. Isto pode ser justificado devido dificuldade de coleta do exame de 24 horas por parte de pacientes que residem no interior do Estado, o fato de a coleta de 24 horas ser um exame laborioso não bem aceito pelo paciente ou a não solicitação do exame pelo médico assistente nas datas de ano de transplante.

O padrão-ouro na quantificação da proteinúria é a sua dosagem em urina de 24 horas, já que a excreção de proteínas tem ritmo circadiano. No entanto, o exame gera incômodo para o paciente e os erros na coleta da amostra são frequentes, o que pode influenciar negativamente a sua interpretação. No caso de dificuldade de coleta da urina de 24 horas, a razão albumina/creatinina ou proteína/creatinina em amostra isolada de urina é uma boa alternativa à proteinúria de 24 horas.43

Como este estudo foi retrospectivo e a coleta de dados foi baseada na revisão de prontuários, a maior limitação e risco foi a obtenção de dados incompletos principalmente em relação à medida da proteinúria, o que pode ter certamente subestimado a sua prevalência e associação com as variáveis pesquisadas. Outra limitação do presente estudo foi a não inclusão na análise de algumas variáveis de risco imunológico como o painel de reatividade aos anticorpos anti-HLA (PRA) e presença de anticorpos antidoador (DSA). Estes fatores indicam maior risco imunológico e têm sido associados com rejeição crônica mediada por anticorpos, pior função do enxerto e proteinúria.44

Não foi objetivo do presente estudo a avaliação das etiologias da proteinúria através de biópsias renais. Estudos posteriores com avaliação da histologia renal são necessários para entender as causas e consequências da PTN, bem como a avaliação de fatores imunológicos acima citados que não foram estudados.

É imperativo reforçar que o exame de proteinúria de 24 horas deve ser sistematicamente solicitado pelos nefrologistas e realizado pelos pacientes anualmente. As diretrizes do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) no cuidado dos receptores de transplante renal sugerem a medida da excreção de proteína urinária com 1 mês de transplante, depois a cada três meses no primeiro ano e depois anualmente.45

CONCLUSÃO

A prevalência de PTN pós-Tx renal foi variável segundo as definições utilizadas na população em estudo. O sexo masculino do receptor, o transplante com doador vivo e a presença de HAS pós-Tx associaram-se a uma maior chance de PTN pós-Tx renal. A função renal aos 12 meses (avaliada pela creatinina) foi significativamente inferior nos pacientes com PTN pós-transplante.

Não houve diferença na frequência do uso de IECA/BRA nos pacientes com e sem PTN, e esse tratamento foi instituído em 60% dos pacientes com PTN maior ou igual a 500 mg/24 horas.

Em conclusão, a proteinúria deve ser realizada em todos os receptores após o transplante renal, uma vez que, além de marcador de doença renal, tem sido também considerada um fator de risco para a progressão da nefropatia crônica do enxerto e para doença cardiovascular.

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