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Ultrassonografia pulmonar transtorácica: olhando dentro dos pulmões para melhor tratar o paciente em diálise

Transthoracic pulmonary ultrasonography: looking inside the lungs to better treat the dialysis patient

Marcus Gomes Bastos; José Muniz Pazeli; Natalia Maria da Silva Fernandes

DOI: 10.5935/0101-2800.20170065

Citação: Bastos MG, Pazeli Junior JM, Fernandes NMS. Ultrassonografia pulmonar transtorácica: olhando dentro dos pulmões para melhor tratar o paciente em diálise. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 39(4):355. doi:10.5935/0101-2800.20170065
Recebido: August 02 2017; Aceito: August 02 2017

Entre as avaliações das multifunções dos rins, a relacionada ao controle do volume do líquido extracelular (VLEC) é uma das mais difíceis na prática nefrológica, particularmente nos pacientes com doença renal crônica (DRC) em tratamento dialítico. A inexatidão do método explica os quadros de hipervolemia e hipovolemia observados durante a hemodiálise, os quais se associam a consequências clínicas indesejadas.

Por exemplo, a hipervolemia predispõe à congestão pulmonar, à hipertensão volume dependente, à disfunção ventricular esquerda sistólica e diastólica e à insuficiência cardíaca. Já a hipovolemia se associa à hipotensão intradialítica, à perda do acesso vascular e à pior qualidade de vida. Assim, fica clara a necessidade de métodos mais precisos de estimativa do VLEC no tratamento do paciente em diálise.

Outras técnicas de estimativa do VLEC como a bioimpedância, o diâmetro da veia cava inferior (VCI), o sistema Crit-Line de avaliação do volume de plasma durante a diálise e os níveis circulantes dos peptídeos cardíacos natriuréticos (ANP, BNP e Pró-BNP) carecem de base científica definitiva que justifique as suas utilizações como biomarcadores na estimativa do "peso seco".

Por exemplo, a avaliação da acurácia da medida da água corporal, utilizando a diluição do óxido deutério como referência, mostrou ser a bioimpedância elétrica menos precisa nos pacientes com DRC comparativamente aos indivíduos saudáveis.1 Da mesma forma, o diâmetro da VCI não fornece informação confiável relativa ao peso seco.2 Assim, fica evidente a premência do desenvolvimento de protocolo clínico mais preciso que permita avaliar e monitorar o VLEC (e como consequência, a congestão pulmonar) durante o tratamento hemodialítico.

A partir dos anos 90, a ultrassonografia (US) passou a ser utilizada na visualização do parênquima pulmonar. Por ser o pulmão repleto de ar (reconhecidamente um "grande inimigo" da US), a ideia de avaliá-lo com a US era imaginável até 1997, quando o médico francês Daniel Lichtenstein mostrou ser as linhas-B um sinal ultrassonográfico de água intersticial pulmonar.3

A linha-B é um artefato acústico gerados a partir do desequilíbrio entre ar e líquido no parênquima pulmonar por encharcamento alvéolo-intersticial. Caracteristicamente, as linhas-B são fachos de ultrassom que se originam na linha pleural, assemelham-se a raios Lasers, hiperecoicos, que atingem a parte inferior da tela do ultrassonógrafo, movem-se com a respiração e apagam as linhas "A". A correlação entre o número de linhas-B com o acúmulo de água extravascular pulmonar foi relatado pela primeira vez em 2005.4 Mas foi a descrição da dinâmica da resolução das linhas-B em pacientes tratados com hemodiálise que despertou o interesse do uso da US pulmonar no tratamento dialítico.5 Neste estudo, observou-se redução estatisticamente significante do número das linhas-B ao se comparar a US pré-diálise com as realizadas na metade e ao final da diálise.

Mas é importante ressaltar que as linhas-B se correlacionam também com vários parâmetros cardíacos frequentemente alterados nos pacientes com falência funcional renal e que podem determinar desfechos clínicos indesejáveis. Por exemplo, no estudo de Zoccali et al.,6 os riscos de óbito e de eventos cardiovasculares foram respectivamente de 4,2 e 3,2 vezes maiores nos pacientes em tratamento hemodialítico que apresentavam congestão pulmonar grave identificada através das linhas-B comparativamente àqueles com acúmulo de água intersticial de leve a moderada intensidade.

No estudo de Santos et al.,7 publicado neste número do JBN, os autores avaliaram variáveis associadas com a congestão pulmonar em 73 pacientes prevalentes com DRC secundária ao diabetes mellitus submetidos a tratamento hemodialítico e utilizaram a contagem das linhas-B para identificar anormalidades no VLEC no pulmão. Na análise multivariada, embora os autores tenham encontrado associação entre o número de linhas-B com o índice de colapso da veia cava inferior pela US bidimensional e com o escore da New York Heart Association (NYHA), o mesmo não foi observado relativamente ao estado de hidratação (avaliado pela bioimpedância) e aos parâmetros ecocardiográficos utilizados. A correlação entre o número de linhas-B com a disfunção ventricular diastólica, comorbidade frequente nestes pacientes e que se associa com desfechos desfavoráveis, não foi completamente avaliada no estudo.

A natureza transversal do estudo, as características da amostra, a boa função cardíaca dos pacientes estudados, o uso da bioimpedância como método de avaliação do estado de hidratação, podem explicar, como reconhecido pelos autores, a discordância dos resultados encontrados no estudo relativamente àqueles obtidos por Zoccali et al.6 É importante lembrar que o acúmulo de água no interstício pulmonar decorre, além da hipervolemia, da disfunção do ventrículo esquerdo e da permeabilidade pulmonar.

A monitorização contínua com a impedância intratorácica permite identificar congestão pulmonar até duas semanas antes de o paciente com insuficiência cardíaca apresentar dispneia, marcador clínico de acúmulo anormal de água no interstício pulmonar. Além do mais, a ocorrência de estertores e/ou edema nas pernas pouco se associa com o acúmulo de água extravascular pulmonar em pacientes com FFR.

Assim, a US pulmonar, uma técnica bem validada, simples e de fácil aprendizagem, se utilizada à beira do leito pelo nefrologista para diagnosticar precocemente a hipervolemia, particularmente quando ainda assintomática, é mais do que bem-vinda. Nesse sentido, o artigo de Santos et al.7 é muito saudado e, juntamente com outros já publicados, serve de estímulo para a realização de estudos multicêntricos de intervenção que possam definitivamente provar a utilização da US pulmonar "point of care" na avaliação volêmica do paciente em tratamento hemodialítico, permitindo, assim, a otimização do tratamento.

REFERÊNCIAS

Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Davies PS, Day JM, Smith MA. Measurement of total body water by bioelectrical impedance in chronic renal failure. Eur J Clin Nutr 1996;50:676-81. PMID: 8909935 Link PubMed
Agarwal R, Bouldin JM, Light RP, Garg A. Inferior vena cava diameter and left atrial diameter measure volume but not dry weight. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1066-72. PMID: 21330484 DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.09321010 Link PubMed
Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1640-6. PMID: 9372688 DOI: http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.156.5.96-07096 Link PubMed
Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo A, Margonato A, et al. "Ultrasound comet-tail images": a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest 2005;127:1690-95. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.127.5.1690
Noble VE, Murray AF, Capp R, Sylvia-Reardon MH, Steele DJR, Liteplo A. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest 2009;135:1433-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-1811
Zoccali C, Torino C, Tripepi R, Tripepi G, D''Arrigo G, Postorino M, et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol 2013;24:639-46. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012100990
Santos PR, Lima Neto JA, Carneiro AA, Soares ITD, Oliveira R, Figueiredo O, et al. Variables associated with lung congestion as assessed by chest ultrasound in diabetics undergoing hemodialysis. Braz J Nephrol 2017;39(4):406-412.

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