J. Bras. Nefrol. 2009;31(1):18-24.
Efeito do Treinamento Muscular Periférico na Capacidade funcional e Qualidade de Vida nos Pacientes em Hemodiálise
Effect of Peripheral Muscle Training on Functional Capacity and Quality of Life in Patients on Hemodialysis
Resumo:
Introdução: O treinamento muscular periférico (TMP) pode promover a redução dos sintomas relacionados à patologia de base e ao tratamento, além da melhoria funcional. Este estudo avalia os efeitos do TMP na capacidade funcional e na qualidade de vida (QV) de pacientes em hemodiálise. Método: Ensaio clínico. Estudaram-se sete indivíduos com idade entre 29 e 84 anos, portadores de DRC.
Os pacientes foram avaliados antes do protocolo e após, por meio do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6M), de questionário de QV SF-36 e pelo Teste de 1RM para extensores de joelho. Foram aplicados duas vezes por semana durante cinco meses. A carga utilizada foi de 50% da obtida no teste de 1RM para força e, para resistência, utilizaram-se 30% da carga obtida no teste. Foram trabalhados todos os grupos musculares de membros inferiores (MI), além dos abdominais e glúteos com exercícios isométricos, isotônicos e isotônicos livres de carga. Resultados: A média das cargas tolerada por MID: 4,71±3,03 vs 6,07±2,62 vs 8,42±3,30kg; MIE 4,85±3,13 vs 6,21±2,82 vs 8,57±3,99kg, p<0,05. O QQV teve maior média nos domínios: limitação por aspecto físico e vitalidade. No TC6M, não foi verificado melhora. Conclusão: O TMP, durante a hemodiálise, é capaz de promover aumento de força muscular de MI, além de alterar positivamente domínios referentes à QV. Como desfechos secundários, foram observados redução da dor em MI, das câimbras e da necessidade de medicação para controle destes sintomas.
Descritores: Fisioterapia. Treinamento muscular periférico. Qualidade de vida. Teste de caminhada de 6 minutos. Doença renal crônica. Hemodiálise.
Abstract:
Introduction: Peripheral muscle training (PMT) can promote the reduction of symptoms related to the basic pathology and treatment, as well as improve functional capacity. This study evaluates the effects of PMT in functional capacity and quality of life (QOL) of patients on hemodialysis. Method: Clinical study. Seven subjects with CKD from 29 to 84 years of age . Patients were evaluated before and after the protocol, using the 6 minutes Walk Test (6MWT), the QOL SF-36 questionnaire, and the 1RM test for the knee extensors. The tests were applied 2 times per week for 5 months. A load of 50% was used for the test of 1RM strength, and resistance of 30% of the total weight obtained in the test was used. We worked all the muscle groups of the lower-extremity, as well as abdominasl and gluteals using isometric, isotonic and load-free isotonic exercises. Results: The mean values for the right lower-extremity was: 4.71 ± 3.03 vs. 6.07 ± 2.62 vs. 8.42 ± 3.30 kg; left lower-extremity 4.85 ± 3.13 vs 6.21 ± 2.82 vs 8.57 ± 3.99 kg, 0.05. The QQL presented a higher average in the following areas: limitation of physical appearance and vitality. No improvement was verified for the 6MWT. Conclusion: The PMT during hemodialysis can facilitate an increase in muscle strength of lower-extremities, in addition to areas relating to a positive change in QOL. Secondary outcomes included reduction of pain in lower-extremity, cramps, and the need for medication to control these symptoms.
Descriptors: Physical therapy. Peripheral muscle training. Quality of life. 6 Minute walk test. Chronic kidney disease. Hemodialysis
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é considerada um grande problema de saúde pública por suas elevadas taxas de morbimortalidade1. De acordo com o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), a prevalência no Brasil tem aumentado a cada ano, de 59.153 pacientes mantidos em tratamento dialítico em 2004, chegando a 73.605 pacientes em 20072.
A DRC é uma perda lenta, progressiva e irreversível da função renal, provocando alterações físicas que podem limitar as atividades da vida diária3. A diálise é capaz de prolongar a vida desses pacientes, entretanto, não evita alguns prejuízos determinados pela condição patológica de base e pelo próprio tratamento1.
Essa doença acumula substâncias tóxicas no sangue, causando sintomas como a fadiga precoce, comprometimento mental, déficit circulatório periférico, alterações da sensibilidade e disfunções musculares5,6, consequentes da anemia4, neuropatia periférica14, entre outros.
As alterações apresentadas na estrutura e na função muscular podem se manifestar pela atrofia, fraqueza muscular proximal, predominantemente nos membros inferiores, dificuldade na marcha, câimbras, astenia e diminuição da capacidade aeróbia7,8.
A fisioterapia, através de suas técnicas de atuação nas disfunções osteomioarticulares, neurológicas e cardiorrespiratórias, contribui de forma significativa na prevenção, no retardo da evolução e na melhoria de várias complicações apresentadas pelo paciente renal9.
Alguns estudos têm mostrado que um programa de treinamento de exercícios físicos tem modificado a morbidade e sobrevida dos pacientes urêmicos crônicos, trazendo- lhes benefícios metabólicos, fisiológicos e psicológicos10,13.
Os programas de exercícios existentes para esses pacientes, em sua maioria, não são realizados durante a hemodiálise (HD)11. No entanto, os estudos mostram que exercícios realizados durante a hemodiálise, quando devidamente orientados, são indicados a esses pacientes31,37.
O questionário de qualidade de vida SF-36 é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde, que foi desenvolvido com o objetivo de medir, genericamente, o estado de saúde subjetivo.
Este tem demonstrado viabilidade de uso em estudos nacionais e internacionais, tendo propriedades satisfatórias de confiabilidade e validade3,23.
No estudo Soares e cols1, foi utilizado o instrumento para avaliar a qualidade de vida nos pacientes que realizaram fisioterapia durante a HD. Observou-se que o domínio “dor” apresentou uma tendência à melhora após o tratamento fisioterapêutico.
O teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) tem se mostrado como um bom indicador na performance funcional na população com DRC, porém é pouco utilizado em pacientes em tratamento dialítico12-13. Essa população, em diálise, apresenta diminuição na capacidade funcional (C.F), ocasionando baixa tolerância do exercício. Essa diminuição da CF está relacionada à uremia, anemia, fraqueza muscular, sedentarismo, entre outros10,14.
No entanto, o TC6M vai avaliar a capacidade aeróbica; o estado funcional do sistema cardiovascular e/ou respiratório desses pacientes 15,16.
Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do treinamento muscular na capacidade funcional e na qualidade de vida em pacientes com DRC em HD.
METODOLOGIA
Pacientes e Métodos Foram estudados 18 pacientes renais crônicos em hemodiálise, com idade entre 29 e 84 anos, no serviço de Nefrologia do Hospital Moinhos de Vento, de Porto Alegre.
Excluíram-se os pacientes que se encontravam internados, os que foram internados durante o tratamento fisioterapêutico e os que apresentavam dificuldade de realizar as atividades propostas. Assim, foram avaliados sete pacientes, cinco eram do sexo masculino, submetidos a três sessões semanais de hemodiálise, por no mínimo de seis meses. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os participantes foram avaliados antes do protocolo de treinamento e após por meio do questionário de qualidade de vida (QQV SF-36), teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) e pelo teste de 1RM para extensores de joelho.
O atendimento fisioterapêutico foi realizado 45 minutos depois que o paciente havia iniciado a diálise e 45 minutos antes de finalizar a sessão de hemodiálise, tendo duração de 30 minutos cada sessão, duas vezes na semana, durante cinco meses.
Questionário de Qualidade de Vida (SF-36) O instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida foi o questionário genérico de qualidade de vida SF-36, traduzido e validado no Brasil por Ciconelli18. A aplicação do instrumento foi realizada durante a HD.
O SF-36 é composto por 36 itens que avaliam capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Os resultados de cada componente variam de 0 a 100, sendo 0 (zero) o mais comprometido e 100 (cem) nenhum comprometimento.
Teste de Caminhada de 6 minutos O Teste de caminhada foi realizado de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society19. Foram realizados em 20 Treinamento Muscular Periférico com Doentes Renais Crônicos Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2009;31(1):18-24 uma pista plana de 30 metros, sendo o paciente orientado a caminhar durante 6 minutos, de um extremo ao outro da pista, com a maior velocidade possível. O teste foi realizado antes da sessão de hemodiálise.
Foram avaliados no início, nos 3 minutos e 6 minutos de teste, os sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória. Durante o teste, foi utilizado um oxímetro (marca Onix) de dedo para monitorização contínua da saturação de oxigênio.
O nível de dispneia foi avaliado através da percepção subjetiva de esforço (escala modificada de Borg)17. Esta escala é graduada de 0 a 10, onde 0 representa nenhum sintoma e 10 representa sintoma máximo O paciente foi orientado a interromper o teste quando sentisse muito cansaço, dispneia, taquicardia, tonturas ou outros sintomas de desconforto. Em caso de saturação de oxigênio com níveis abaixo de 85%, o teste também era interrompido.
Teste de 1RM e Trabalho de Força Todos os pacientes foram submetidos ao total de 3 (três) testes de 1 Repetição Máxima (RM), ao longo da pesquisa, para o grupo muscular extensores de joelho. A cada 12 (doze) sessões, era repetido o teste para determinar o ganho de força muscular.
A partir dos resultados dos testes de 1RM, foram utilizados 50% da carga para trabalho de força e 30% para o trabalho de resistência. No trabalho de força, estabeleceram-se três séries de dez repetições e, para o trabalho de resistência, uma série de 25 repetições. Entre a transição de cada exercício, davase um minuto de descanso para o paciente. Foi realizado alongamento passivo no início e no término da sessão, com duração de duas séries de 20 segundos para os grupos musculares flexores de joelho, adutores, plantiflexores e alongamento de Willians.
Em um segundo momento, realizaram-se exercícios de fortalecimento, para todos os grupos musculares do membro inferior (MI), além do abdominal e glúteo, com paciente em decúbito dorsal e cabeceira elevada a mais ou menos 45°.
O trabalho de flexão de quadril foi feito com um MI flexionado e o outro membro em extensão, através de exercícios ativos com carga, ativos livres e ativo-assistido. O exercício de tríplice flexão foi trabalhado com um MI flexionado e o outro membro de forma ativa realizando o movimento ou com os dois membros trabalhando ao mesmo tempo, de forma ativa, sem carga.
Para exercícios de quadríceps, deu-se apoio na região da fossa poplítea do membro trabalhado, de forma ativa, com carga. Os exercícios para isquiotibiais foi feito com uma bola de 500g colocada acima da fossa poplítea ou com uma bola suíça com os MsIs a 90° de flexão de quadril e joelho.
Para o trabalho de adutores de quadril, inicialmente, foi utilizada a bola de 500g, progredindo para o membro a ser trabalhado em extensão de forma ativa, ativa-assistida ou com faixa elástica. O grupo muscular abdutor de quadril iniciou com os MsIs em flexão com a faixa elástica ao redor dos joelhos, evoluindo para o membro a ser trabalhado em extensão de forma ativa ou com faixa elástica.
Para os plantiflexores e dorsiflexores, foi colocada uma bola sob o tornozelo e utilizado faixa elástica. O trabalho de infraabdominal foi realizado com os MsIs em flexão e foi imposta uma resistência manual nos joelhos. E, para extensão de quadril, realizou-se exercício de ponte com ou sem bola entre as pernas.
O trabalho de resistência foi realizado para o grupo muscular de extensores de joelho. Os materiais utilizados foram caneleiras, faixas elásticas, bola de 500g e bola suíça de 45cm Análise Estatística O programa estatístico utilizado foi SPSS versão 11.0.
Para avaliar a comparação entre as distâncias percorridas no TC6M antes e depois do tratamento fisioterapêutico, foi utilizado o teste t de Student. Para avaliar qualidade de vida SF- 36, foi utilizado o teste t de Student e, para o teste de 1RM, foi utilizado o teste Whithin subjects. Considerou-se estatisticamente significante quando p <0,05.
RESULTADOS
As características gerais dos pacientes estão descritas na Tabela 1, sendo a amostra constituída por cinco (71,42%) pacientes do sexo masculino.
A principal causa de DRC foi hipertensão arterial sistólica presente em quatro indivíduos (57,14%) e as demais causas foram distribuídas entre: rim policístico (14,28%), bexiga neurogênica (14,28%) e nefrite IgA (14,28%).
A tabela 2 representa a análise das variáveis relacionadas ao questionário de vida SF-36 no prétreinamento e pós-treinamento. As médias das dimensões, com maiores valores obtidos depois da intervenção, foram a limitação por aspectos físicos (75 ± 25), dor (59,28 ± 35,41), estado geral de saúde (59,71 ± 26,94) e vitalidade (65,71 ± 24,22). No entanto, mesmo com o aumento das médias em algumas dimensões, estas não apresentaram significância estatística.
Seis dos sete pacientes completaram o TC6M, sendo que um parou aos 3 minutos, por relatar muito cansaço físico. Três tiveram um aumento na distância percorrida contra quatro dos sete que apresentaram uma diminuição na distância percorrida quando comparada com a distância feita antes da intervenção, como mostra a tabela 3.
A média da distância prevista para o TC6M foi de 551,22±106,32m e a média obtida na distância percorrida pós-intervenção foi de 395±104,68m, a qual apresentou significância estatística com p=0,014 (p<0,05). A comparação entre as médias da distância percorrida préintervenção e pós-intervenção está demonstrada na tabela 4.
As tabelas 5 e 6 referem-se ao teste de 1RM do membro inferior direito (MID) e membro inferior esquerdo (MIE).
DISCUSSÃO
A DRC traz consequências para quase todos os sistemas do corpo humano11. O sistema musculoesquelético é um dos que mais apresenta alterações na estrutura e na função muscular, provocando déficit na capacidade física e na redução das atividades aeróbicas26. O impacto da DRC na disfunção do sistema muscular resulta em diversos fatores como a atrofia, pela mudança na taxa de síntese e degradação de proteínas9. Além disso, a má nutrição provoca perdas musculares9, ocasionando fraqueza muscular, com predomínio em membros inferiores26.
A avaliação aplicada para qualidade de vida deu-se através do questionário de qualidade de vida SF-36, antes e depois da TMP. Os resultados obtidos neste estudo demonstraram que as médias, que aumentaram após o TMP, foram os valores das dimensões aspectos físicos, dor, estado geral de saúde e vitalidade, porém não apresentaram significância.
Em outros estudos27-30, os achados foram diferentes dos descritos neste trabalho, o qual apresentou os maiores valores nos escores nas dimensões limitação por aspectos físicos e vitalidade. No entanto, estudos mostram que os pacientes submetidos a treinamento físico apresentam resultados significativos no domínio Vitalidade31.
Os resultados do presente estudo evidenciaram comprometimento em diferentes dimensões, sendo que os menores valores médios foram observados no aspecto físico e vitalidade27-30.
Por outro lado, em estudo feito em holandeses, a capacidade funcional foi semelhante à deste trabalho, apresentando menor escore, porém, na dimensão vitalidade, foi diferente, uma vez que, neste estudo, houve um aumento nessa dimensão28.
Estudos têm revelado que pacientes em HD são profundamente sem condicionamento, demonstrando alterações em sua qualidade de vida, devido a vários fatores, entre eles, a diminuição da atividade física, fraqueza muscular, anemia, disfunção ventricular, controle metabólico e disfunção hormonal20, 21. Estudos evidenciaram que o exercício físico em pacientes durante a hemodiálise pode melhorar as desordens musculares, proporcionando aos mesmos melhora na força de membros inferiores e na qualidade de vida23,31,32.
Desta forma, os estudos que realizaram treinamento físico durante a HD e avaliaram a QV mostraram que a atividade física pode contribuir para uma melhora da QV de pacientes com DRC11,23. Estes resultados confirmam um estudo que salienta que há grandes evidências de que pessoas que têm um estilo de vida mais ativo tendem a ter autoestima maior e percepção de bem-estar psicológico positiva, aumentando assim sua QV23.
Além da avaliação da qualidade de vida, também foi avaliada a capacidade funcional, através do TC6M e da comparação entre a distância pré-intervenção e a distância pós-intervenção, sendo que, estatisticamente, não apresentou significância (p=0,387); já, entre a distância pós-intervenção e a distância desejada, houve significância estatística (p=0,014).
Este estudo realizou treinamento de força, com sete pacientes com DRC em HD, durante 5 meses, sendo a distância média percorrida (pré-intervenção) no TC6M de 414,74±105,07m, valor abaixo do encontrado na literatura12,13,33, os quais são semelhantes a 517±189,4, 522,1± 46,2m, 520±101m.
Em estudo de Parson e cols13, foi realizado treinamento aeróbio durante a HD e o TC6M, aplicado antes e depois de 20 semanas da intervenção. Observouse que ocorreu um aumento de 14% na distância obtida, tendo sido, assim, estatisticamente significativo. Em outro estudo34, houve um aumento de 9% na distância percorrida após três meses de exercícios aeróbios, realizados também durante a HD.
Em estudo de Headley e cols33, foi realizado treinamento de força, durante 12 semanas com dez pacientes com DRC em HD, com objetivo de verificar o efeito do programa de treinamento muscular na CF.
Observaram um aumento significativo na distância percorrida de 522,1±46,2m para 546,5±54,2m. Isso mostra a importância e os benefícios de um programa de exercícios para melhora da CF.
O resultado obtido no presente trabalho para o TC6M, na pré-intervenção e pós-intervenção, é diferente do encontrado na literatura, não apresentando significância, provavelmente devido ao tamanho da amostra11.
No entanto, é importante ressaltar que, quando comparado o pós-teste com a distância prevista percorrida, houve significância, apresentando um aumento na distância percorrida. Porém esse resultado não foi encontrado na literatura revisada Os resultados dos testes de 1RM deste trabalho mostraram um aumento significante na força muscular (FM), após cinco meses de treinamento muscular para o grupo muscular extensores de joelho. Para os extensores de joelho direito, p<0,001; enquanto que, para o esquerdo, p=0,001.
Os resultados obtidos são semelhantes aos do estudo randomizado com 49 indivíduos que participaram de um treinamento durante 12 semanas e que teve como resultados significativos o aumento de FM geral (p= 0,002), do índice de massa corporal (IMC) e da vitalidade (p=0,02), quando comparados ao grupo controle35. Outro estudo, com 18 participantes, após três meses de treinamento aeróbio e de FM, apresentou resultado significativo no teste de 1RM para o grupo extensores de joelho21.
Em um estudo com 24 indivíduos que realizaram seis meses de treinamento aeróbio, verificou-se um aumento nas fibras musculares, no contato de capilares por fibra muscular, diminuição na atrofia muscular do músculo gastrocnêmio, depois de realizada a biópsia36. Resultado semelhante foi encontrado no estudo com sete participantes que, depois de um treinamento de seis meses, apresentaram modificações morfológicas no músculo vasto lateral significativas10.
Dos estudos que apresentaram dados sobre avaliação da força muscular, 83,3% relataram aumento na mesma (variando em média de 15,5% a 82%) após período de treinamento de três meses11. Os regimes de treinamento 23 Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2009;31(1):18-24 nestes trabalhos foram de intensidade leve a moderada, variando de 50% de 1RM 5 a 85% de 3 RM. Tais fatos permitem pressupor que, mesmo em menores intensidades de treinamento, pode ocorrer ganho de FM na maioria dos indivíduos, o que reduziria o impacto negativo gerado pela diminuição da atividade física nesta população11.
CONCLUSÃO
Este estudo mostrou que o treinamento muscular periférico, quando aplicado durante a hemodiálise como rotina das intervenções a que os pacientes são submetidos, proporciona melhora na qualidade de vida, nas dimensões aspectos físicos, dor, estado geral de saúde e vitalidade. No entanto, as outras dimensões não apresentaram melhora.
Além da qualidade de vida, observou-se que, após o treinamento, quando comparadas as distâncias pós-intervenção e prevista, os pacientes caminharam uma distância maior, mostrando que, com a intervenção, mesmo não sendo aeróbia, é possível ter ganho na capacidade funcional.
O TMP trouxe benefícios aos pacientes com um ganho de força muscular após cinco meses de treinamento, todos os pacientes tiveram aumento na carga trabalhada.
Também foi observado, de acordo com relatos, melhora nos sintomas secundários, como a dor em membros inferiores, câimbras, fadiga, e diminuição na medicação para essas consequências.
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Endereço para correspondência:
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